RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA RM 23/RS-DS

Jl. KaptenPiereTendean No. 118 KendariTelp/Fax. 04013194493

Email : rsdewisartika@yahoo.com

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

Nama : …………………………..……….. No. Rekam Medis

Tanggal Lahir : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………

DIAGNOSA :

RUANGAN :

DOKTER YANG MERAWAT : DOKTER KONSULANT ICU :

NO PRIORITAS 1 YA TIDAK

I. 1. Pasien kritis tidak stabil

o
Tensi : mmHg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : C
GCS : CVP : mmHg
2. Prioritas memerlukan bantuan ventilasi
Sebutan :  Masker NRM  Masker RM  Jakson Ress  Adrenalin
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
 Dopamin  Dobutamin  Vason  Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat berubah
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan kompilasi penyakit akut kritis
yang memerlukan pertolongan untuk penyalit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung
Sebutkan diagnosanya ………………………………………………………………….
B. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanya………………………………………………………………….
C. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya ………………………………………………………………….
D. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya ………………………………………………………………….
E. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya ………………………………………………………………….
F. Pasien Post Operasi Besar
Sebutkan diagnosanya ………………………………………………………………….

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU

Kendari, …………………………….

DPJP / DPJP ANASTESI

(………………………………………..)