Label Pasien

KRITERIA PASIEN MASUK INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DPJP :
Diagnosa :
Asal Ruangan :

No. PARAMETER YA TIDAK

I PRIORITAS I
1. Pasien kritis tidak stabil
TD: _____ mmHg Nadi: _____ x/menit RR: _____ x/menit
Suhu: _____ oC GCS: E___V___M____ CVP: _____ mmHg
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi mekanik
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
Sebutkan: □ Dopamin □ Dobutamin □ Norepinefin □ Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien tidak stabil yang memerlukan pemantauan intensif dengan kemungkinan
intervensi emergensi.
III PRIORITAS III
Pasien tidak stabil dengan kemungkinan kecil untuk bertahan, mungkin memerlukan
support khusus, tetapi batasan untuk support harus ditentukan.
IV PRIORITAS IV
1. Tidak sesuai untuk perawatan di ICU:
a. Pasien stabil
b. Pasien dengan penyakit terminal
2. Abnormalitas radiologi, elektrokardiografi
3. Perubahan kondisi fisik (luka bakar serius, fraktur multiple, dll)

Berdasarkan kondisi diatas, maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU (Intensive Care Unit).

Tanggal/Jam : _____________

Dokter Spesialis Anestesi

( …………………………………………… )
 Label Pasien

KRITERIA PASIEN KELUAR INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DPJP :
Diagnosa :

No. PARAMETER YA TIDAK

I Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat-obatan untuk life support.
II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan
terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespon terhadap terapi agresif).
III Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan
kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/kurang.
TD: _____ mmHg Nadi: _____ x/menit RR: _____ x/menit
Suhu: _____ oC GCS: E___V___M____ CVP: _____ mmHg
IV Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespons
terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak
ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.
V Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas, maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk keluar dari ICU (Intensive Care Unit).

Tanggal/Jam : _____________

Dokter Spesialis Anestesi

( …………………………………………… )