FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

NAMA: DIAGNOSA:
TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:
DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU:
NO YA TIDAK
I Derajat 1
1. Pasien kritis tidak stabil
Tek. Darah : mmHg Nadi: x/mnt P: x/mnt Suhu: ˚C
GCS= E V M CVP : mmHg
2. Pasien memerlukan bantuanan alat pernafasan :
O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Norepinaprine O Perdipin
II Derajat II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu
dapat berubah.
III Derajat III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi
penyakit akut, kondisi kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit
kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung Sebutkan diagnosanya………………………………………

B. Pasien Dalam. Sebutkan diagnosanya…………………………………………

C. Pasien Paru.Sebutkan diagnosanya……………………………………………

D. Pasien Neurologi Sebutkan diagnosanya………………………………………

E. Pasien Neurologi. Sebutkan diagnosanya……………………………………

F. Pasien Bedah/ Post Operasi Besar. Sebutkan diagnosanya………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU Dokter

(………………………………) (………………………………)
 FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

NAMA: DIAGNOSA:
TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:
DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU
NO YA TIDAK
I Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support.
a. Pasien tidak memerlukan alat bantu pernafasan
O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
b. Pasien tidak memerlukan obat-obatan vaso aktif atau tertitrasi terpantau ;
O Dopamin O Dobutamin O Norepinaprine O Perdipin
II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
III Kondisi umum Pasien
Kondisi stabil hanya membutuhkan pantauan, kemungkinan kebutuhan terapi
intensif secara mendadak kecil/ kurang. Sesuai parameter dasar ;

Tekanan Darah : / mmHg Nadi: x/mnt P: x/mnt Suhu: ˚C

GCS: E: V: M: CVP : mmHg

IV Manfaat terapi intensif kecil
a. Karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespons terhadap
terapi ICU untuk penyakit akutnya,
b. Prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk
memperbaiki prognosisnya.

LAIN –LAIN :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

Dr. Anestesi / ICU Dokter

(………………………………) (………………………………)