CHECKLIST KRITERIA PASIEN MASUK

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama : Diagnosa:

Tempat/Tgl lahir :

DPJP : Ruangan :

N YA TIDAK
O
1 Prioritas I
1) Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Suhu : ̊C GCS :
Nadi : ×/mnt RR : ×/mnt CVP :
2) Pasien memerlukan bantuan ventilasi,
sebutkan
 Masker NRM Jakson Rees
 Masker RM HFNC
3) Memerlukan obat-obat vasoaktif
 NTG Nicardipin Dopamin
 Vascon Dobutamin Adrenalin

2 Prioritas II

Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat

berubah
3 Prioritas III

Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit
akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak
sampai intubasi dan RJP

4 Prioritas IV

Sesuai diagnosa penyakit

A. Pasien Jantung
Sebutkan diagnosanya
B. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanya
C. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya
D. Pasien Post Op besar
5 Berdasarkan EWS
□ Skor 7 atau lebih
 CHECKLIST KRITERIA PASIEN MASUK
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

No KRITERIA MASUK BERDASARKAN PARAMETER YA TIDAK

FISIOLOGIS
1 TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan darah Sistolik < 80 mmhg atau penurunan 20mmHg dari
tekanan sistolik biasanya
b. Diastolic >120 mmhg
c. Mean Arterial Pressure < 60 mmhg
d. Nadi < 40 atau > 140x/menit
e. RR > 35x/menit
2 NILAI LABORATORIUM
a. Natrrium serum < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
b. Kalium serum < 2,0 mEq/L atau > 7,0 mEq/L
c. PaO2 < 50 mmhg
d. pH < 7,1 atau > 7,7
e. Glukosa serum > 800 mg/dl
f. Kalsium serum > 15 mg/dl
g. Hasil lab mengindikasikan kadar toksik obat/bahan kimia lain
pemicu gangguan hemodinamik dan neurologis
3 HASIL RADIOLOGI
a. Perdarahan cerebral, contusion atau perdarahan subarachnoid dengan
penurunan status mental
b. Diseksi aorta aneurisme
4 ECG
a. Infark miokard dengan aritmia kompleks, gangguan hemodinamik
atau gagal jantung kongestif
b. Ventrikuler takikardi atau ventrikuler fibrilasi
c. Blok jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil
5 PEMERIKSAAN FISIK
Pupil anisokor pada pasien dengan kesadaran menurun
Luka bakar > 10% luas permukaan tubuh
Anuria
Obstruksi saluran napas
Koma
Kejang berulang (status konvulsi)
Sianosis
Tamponade jantung
6 PASCA PEMBEDAHAN SEDANG ATAU MAYOR
7 SURAT PERSETUJUAN MASUK ICU
 Padang,

Dr. ICU DPJP/Dr. Jaga

(Nama dan Tandatangan) (Nama dan Tandatangan)

Perawat ICU Perawat IGD/Ruangan

(Nama dan Tandatangan) (Nama dan Tandatangan)

CHECKLIST KRITERIA PASIEN KELUAR

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
Nama : Diagnosa:

Tempat/Tgl lahir :
DPJP : Ruangan :
NO KRITERIA KELUAR BERDASARKAN PARAMETER YA TIDAK
FISIOLOGIS
1 TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan darah Sistolik ≥ 80 mmhg atau tanpa penurunan 20mmHg
dari tekanan sistolik biasanya
b. Mean Arterial Pressure > 60 mmhg
c. Nadi > 50 atau ˂ 120x/menit
d. RR ˂ 35x/menit (napas spontan)
2 NILAI LABORATORIUM
a. Natrrium serum > 110 mEq/L atau < 150 mEq/L
b. Kalium serum > 3,0 mEq/L atau < 5,0 mEq/L
c. PaO2 > 90 mmHg pada oksigen ruangan
d. pH 7,35 - 7,45
e. Glukosa serum < 200 mg/dl
f. Kalsium serum < 15 mg/dl
g. Kadar obat atau substansi kimia dalam darah tidak melebihi dosis
toksis yang mengganggu hemodinamik dan status neurologis
3 EKG
a. Irama sinus atau tanpa aritmia
4 PEMERIKSAAN FISIK
b. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
c. Kesadaran composmentis dengan GCS > 13
d. Luka bakar < 10%
e. Produksi urine 0.5-1cc/kgBB
5 PERTIMBANGAN LAIN-LAIN
a. Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukkan dan
intervensi aktif tidak di rencanakan lagi

Padang,

Dr. ICU DPJP/Dr. Jaga Perawat ICU

(Nama dan Tandatangan) (Nama dan Tandatangan) (Nama dan Tandatangan)