RSUD dr RUBINI
Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.com
Nama : Diagnosa :
Tempat Tanggal Lahir : L/P Ruangan :
No MR : Dokter PJ.ICU :
3 ECG
Irama sinus atau tanpa aritmia
4 PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
b. Kesadaran komposmentis dengan GCS > 13
c. Luka bakar < 10 %
d. Produksi urine 0,5-1 cc/kgBB
5 PERTIMBANGAN LAIN-LAIN
Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan dan
intervensi aktif tidak direncanakan lagi
Kesimpulan. Tanda tangan
Berdasarkan kondisi pasien diatas maka memenuhi indikasi untuk keluar dokter PJ. ICU
ICU ke ruang ....................................
Alat transport yang diperlukan: brankard ( ), Kursi roda ( ) ( )
Pendamping selama transfer: dokter ( ), Perawat ( ), dll