Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RSUD dr RUBINI
Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.com

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

Nama : Diagnosa :
Tempat Tanggal Lahir : L/P Ruangan :
No MR : Dokter PJ.ICU :

No Kriteria Fisiologis Ya Tidak


(√ ) (√ )
1 VITAL SIGN
a. Nadi > 50 atau <120 x/mnt
b. Teknan darah sitolik ≥ 80 mmhg atau tanpa pnurunan 20 mmhg
dari tekanan sistolik biasanya
c. Mean arterial pressure 50-150 mmHg
d. Laju respirasi < 35 x/mnt (nafas spontan)
2 NILAI LABOLATORIUM
a. GDS dalam kondisi stabil
b. HB meningkat
c. Kadar leukosit menurun

3 ECG
Irama sinus atau tanpa aritmia
4 PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
b. Kesadaran komposmentis dengan GCS > 13
c. Luka bakar < 10 %
d. Produksi urine 0,5-1 cc/kgBB
5 PERTIMBANGAN LAIN-LAIN
Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan dan
intervensi aktif tidak direncanakan lagi
Kesimpulan. Tanda tangan
Berdasarkan kondisi pasien diatas maka memenuhi indikasi untuk keluar dokter PJ. ICU
ICU ke ruang ....................................
Alat transport yang diperlukan: brankard ( ), Kursi roda ( ) ( )
Pendamping selama transfer: dokter ( ), Perawat ( ), dll

Anda mungkin juga menyukai