RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH

Jalan Siliwangi KM. 7 No. 84 Majalengka 45459

Telp. (0233) 88665508 - Fax. (0233) 8665509
E-mail: rsbk.budikasih@gmail.com

Lampiran

Tabel 1

Pelaporan Perawat ke Dokter Menggunakan Metode SBAR

Situation (S) / situasi

Background (G) / latar Sebutkan diagnosa dan data klinis pasien (TTV, pemeriksaan
belakang laboratorium, radiologi, dll sesuai kebutuhan) termasuk data terapi
yang sudah diberikan misal :

a. Status kardiovaskuler (nyeri dada, tekanan darah, nadi, EKG dll)

Assesment (A) / penilaian
b. Sebutkan nama anda dan unit / ruang
c. Sebutkan identitas pasien, umur, di mana pasien itu dirawat
d. Ceritakan dengan jelas kondisi / apa yang terjadi pada pasien
yang membuat anda khawatir.
(kata kunci “apa yang terjadi pada pasien?” , misalnya sesak
nafas, nyeri dada, gangguan irama jantung dll)
e. Status respirasi (frekuensi pernafasan, SPO2, BGA dll)
f. Status gastro intestinal (nyeri perut, muntah, perdarahan dll)
g. Neurologis (GCS, pupil, kesadaran)
h. Hasil laboratorium / pemeriksaan penunjang lainya.
Masalah apa yang dialami pasien berdasarkan analisa Situasi dan
Background. Sebutkan problem pasien misal :

a. Problem kardiologi (syok kardiogenik, aritmia maligna, dll)

b. Problem respirasi ( gagal nafas dll)
c. Problem gastro intestinal (perdarahan masif, syok dll)
Recommendation (R) / Tindak lanjut apa yang harus dilakukan untuk memecahkan masalah
rekomendasi diatas. Sampaikan ke dokter apa ada saran dan pemeriksaan lain?.
Misal :

a. memindahkan pasien ke ruang HCU / segera datang melihat

pasien?
b. pemeriksaan / terapi apa yang diperlukan?
c. apakah ada perubahan terapi? dll
Tabel 2

Contoh komunikasi SBAR via telepon antara perawat – dokter

Situation : “Selamat siang dr....., saya Dian Background : “Pasien tersebut yang sedang
perawat ruang Melati. Saat ini pasien dokter, menderita PPOK kesadaranya menurun, frekuensi
Tn. Heri, 45 th mengalami sesak nafas serius”. nafasnya 40/mnt, dan saturasi O2 70%......”.
14
Assesment : “Kondisinya semakin lemah dan Recommendation : “dokter apakah pasien perlu
sesak, saya pikir ia mengalami gagal nafas?” dipindah ke ICU......?”.

Tabel 3

Contoh komunikasi SBAR dari petugas penunjang medis kepada dokter / perawat

SBAR KETERANGAN CONTOH

Sebutkan identitas petugas penunjang Selamat siang, saya Agus petugas laboratorium,
dan ruang / unit. Ceritakan dengan akan memberitahukan hasil pemeriksaan pasien
S
jelas kondisi / situasi yang mau atas nama ....Tgl lahir/umur....No RM..., tadi pagi
dilaporkan pasien tersebut periksa lab trombosit

Merupakan penemuan / data Hasil laboratorium trombosit 25.000 .....dll

B berdasarkan hasil / pengamatan anda.
Laporkan yang penting dan relevan

Hasil analisa anda terhadap situasi Pasien mengalami penurunan trombosit,

A tersebut yang memerlukan tindak kemungkinan bila tidak ditangani akan terjadi
lanjut atau dianggap memiliki resiko syok.....

Berikan saran atau usul a. Bila menelepon perawat: Tolong segera

laporkan ke dokter yang merawat agar segera
ditindak lanjuti, terima kasih.
R b. Bila menelepon dokter : Apakah saya bisa
langsung menelepon perawat untuk
memberitahu hasil ini? Atau dokter sendiri
yang akan menelepon perawat?

Tabel 4

Contoh konsensus daftar nilai atau hasil kritis yang segera harus dikomunikasikan

(diringkas dan dimodifikasi dari Doris et al., 2005)

Pemeriksaan Nilai Kategori Keterangan

GDS Dewasa : Tinggi > 400 mg/dl Neonatus : tinggi > 325
Rendah < 70 mg/dl Rendah < 30 mg/dl

15
Natrium Tinggi > 160 mEq/L
Rendah< 120 mEq/L
Kalium Tinggi > 6,5 mEq/L
Rendah < 2,8 mEq/L
Clorida Tinggi > 120 mEq/L
Rendah < 70 mEq/L

Bikarbonat Rendah misal < 10 mEq/L

CKMB Meningkat Meningkat mengindikasikan adanya

miocard infark akut

Troponin Meningkat Meningkat mengindikasikan adanya

miocard infark akut

Lactat Acid Tinggi > 5 mEq/L

Ureum Rendah < 2

Tinggi > 80 mg/dl

Creatin Tinggi >2,8mg/dl

Gas darah PH tinggi > 7,6 Menilai tingkat asidosis / alkalosis

PH rendah < 7,2

P02 Rendah misal < 60

Bleeding Time Tinggi > 15 menit

Hemoglobin dewasa Tinggi > 20,0 g/dl Rendah < 7,0 g/dl

Hb Neonatus Tinggi > 22,0 g/dl Rendah < 9,5 g/dl

Hematokrit Tinggi >60 % Rendah < 20%

Leukosit Tinggi >30.000/uL Rendah <2.000/uL

Trombosit Tinggi >1.000.000/uL Rendah <40.000uL

EKG Mengindikasikan kearah miokard Keterangan : karena pemeriksan

infark akut, Aritmia Maligna dll. dilakukan dipihak ketiga maka untuk
(ST elevasi dll) pelaporan nilai hasil kritis dilaporkan
langsung kepada dokter penanggung
jawab pasien.

USG Abdomen Peritonitis, Ileus Obstruktif, Keterangan : karena pemeriksan

perdarahan intra abdomen dll dilakukan dipihak ketiga maka untuk
pelaporan nilai hasil kritis dilaporkan
langsung kepada dokter penanggung
jawab pasien.

16
Sinar X dada Effusi pleura, pneumonia, Keterangan : karena pemeriksan
pneumothorak dll dilakukan dipihak ketiga maka untuk
pelaporan nilai hasil kritis dilaporkan
langsung kepada dokter penanggung
jawab pasien.

CT Scan kepala Perdarahan otak, stroke hemoragik Keterangan : karena pemeriksan

dilakukan dipihak ketiga maka untuk
pelaporan nilai hasil kritis dilaporkan
langsung kepada dokter penanggung
jawab pasien.

17