A S ES M EN R I S I K O J ATU H

PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

PROSEDUR Tgl Terbit Ditetapkan

TETAP

Dr. M. Razief
Direktur

Pengertian 1. Asesmen risiko jatuh adalah kegiatan penilaian atau

pengkajian terhadap adanya resiko jatuh pada pasien
dengan menggunakan asesmen risiko jatuh pada pasien
dewasa menggunakan Morse Fall Scale (MFS) dan
asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
The Hunpty Dumpty Scale
2. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien yang beresiko
untuk jatuh, pada umumnya disebabkan oleh factor
fisiologis (missal : pingsan) atau lingkungan (missal :
lantai yang licin).
3. Asesmen risiko jatuh ini diperuntukkan bagi pasien-
pasien yang indikasi rawat inap dan dirawat di : Instalasi
gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Perawatan Intensif (IPI), Unit Perawatan Post Anestesi
(UPPA)
Tujuan 1. Mengetahui adanya pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Mencegah terjadinya insiden pasien jatuh dan
melindungi pasien dari cidera selama dalam perawatan di
RSIA ABDHI FAMILI
Kebijakan Setiap pasien yang rawat inap dilakukan penilaian atau
pengkajian risiko jatuh menggunakan asesmen risiko jatuh
Morse Fall Scale (MSF) untuk pasien dewasa dan The
Hunpty Dumpty Scale untuk pasien anak
Prosedur 1. Petugas penanggung jawab :
Perawat penanggung jawab pelayanan perawatan (ketua
tim / penanggung jawab shift)
2. Perangkat kerja :
a. Status rekam medis pasien
 b. Tanda risiko pasien jatuh (identifikasi alert warna
kuning)

A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

c. Formulir asesmen risiko jatuh Morse Fall Scale

(MSF) pasien dewasa dan dan The Hunpty
Dumpty Scale untuk pasien anak
d. Formulir pemberian informasi risiko pasien jatuh
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen
risiko jatuh
3. Tatalaksana :
a. Asesmen awal resiko jatuh :
1) Ucapkan salam
2) Sebutkan nama dan peran anda
3) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang kegiatan asesmen awal atau pengkajian
awal risiko jatuh yang akan dilakukan beserta
tujuannya
4) Kajian tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan
formulir asesman risiko pasien jatuh :
Morse Fall Scale (MSF)
0 24 : risiko rendah
25 44 : risiko sedang
45 : risiko tinggi
The Hunpty Dumpty Scale
7 11 : Risiko rendah
12 : risiko tinggi
5) Lakukan skrining farmasi dan / atau fisioterapi jika
terdapat adanmya risiko jatuh pada pasien
6) Ucapakan terima kasih dan sampaikan semoga
lekas sembuh serta ucapakan salam, setelah
melakukan kegiatan asesmen atau pengkajian awal
resiko jatuh.
7) Dokumentasikan di catatan keperawatan
b. Asesmen ulang resiko jatuh :
 1) Ucapkan salam
2) Sebutkan nama dan peran anda
3) Informasikan pada pasien dan keluarga pasien
tentang kegiatan asesmen ulang atau kajian ulang
risiko jatuh yang akan dilakukan berserta
tujuannya
4) Asesmen ulang resiko jatuh dilakukan setiap
A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Pergantian shift, saat transfer ke bagian/ unit lain ,

keluar rumah sakit, adanya perubahan kondidi
pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien
5) Kajian tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan
formulir asesmen risiko pasien jatuh : Morse
Fall Scale (MSF) pasien dewasa dan dan The
Hunpty Dumpty Scale untuk pasien anak, dan
tentukan tingkat risiko pasien jatuh.
6) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke
risiko rendah, diperlukan skor < 25 untuk dewasa
<12 untuk pasien anak, dalam 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.
7) Ucapkan terima kasih dan sampaikan semoga
lekas sembuh serta ucapkan salam, setelah selesai
melakukan kegiatan asesmen ulang atau
pengkajian ulang risiko jatuh.
8) Dokumentasikan di catatan keperawatan

4. Hal yang perlu diperhatikan : komunikasi hasil asesmen

awal dan asesmen ulang risiko pasien jatuh kepada
Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) dan / atau
dokter jaga dan saat timbang terima pasien antar bagian /
unit (transfer pasien) dan antar pergantian shift.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Perawatan Intensif (IPI)
4. Unit Perawatan Post Anestesi (UPPA)
5. Staf Medis RSIA ABDHI FAMILI
 A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Lampiiran 1

Pengkajian risiko jatuh (Morse fall Scale)

Faktor Skala Point Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa medis Ya 15
( 2 diagnosa medis) Tidak 0
Alat bantu Perabot 30
Tongkat, kruk,walker 15

Tidak ada / kursi roda/ 0

perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10

Normal/tirah baring/ 0
imobilisasi
Satatus mental Sering lupa/ respon tidak 15
sesuai perintah

Orientasi baik terhadap 0

 diri sendiri
Total Nilai

Keterangan : Risiko tinggi : > 45

Risiko sedang : 25 44
Risiko rendah : 0 24

A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

1. Riwayat jatuh
a. Jika pasien mengalami jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau
gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
b. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosa sekunder
a. Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15.
b. Jika tidak, berikan skor 0
3. Alat bantu
a. Jika pasien berpegangan pada perabot untuk jalan, berikan skor 30
b. Jika pasien menggunakan tongkat/ alat penopang, berikan skor 15.
c. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena
a. Jika pasien terpasang infuse, berikan skor 20.
b. Jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
 tubuhnya, kepala menunduk, pandangan terfokus pada lantai, memerlukan
bantuan sedang- total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan
pada perabot, orang , atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya
pendek ; berikan skor 20.
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak
dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan
bantuan ringan untuk berjalan ; dan langkah-langkahnye pendek; berikan
skor 10.
c. Jika psien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya
untuk berjalan.
a. Jika pasien sering lupa /respon tidak sesuai dengan perintah, berikan skor
15.
b. Jika pasien mempunyai kemampuan orientasi yang baik terhadap dirinya
sendiri berikan skor 0.
 A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Pengkajian Risiko Jatuh (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Criteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosis neurologis 4
Perubahan oksigenasi 3
Gangguan perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan
dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap dirinya 1
sendiri
Factor lingkungan Riwayat jatuh/pasien diletakkan
ditempat tidur dewasa 4
Pasien diletakkan dalam tempat tidur 3
pasien 2
Pasien diletakkan ditempat tidur 1
Area d luar rumah sakit
Respon terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
sedasi/anestesi Dalam 48 jam 2
> 48 jam atau tidak menjalani 1
2. Penggunaan pembedahan/sedasi/anestesi
Medikamentosa Penggunaan multiple 3
Penggunaan salah satu obat 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi
 Total Nilai

Keterangan : Risiko rendah 7 11

Risiko tinggi 12
A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

1. Usia
a. Jika pasien berusia < 3 beri skor 4
b. Jika pasien berusia 3-7 tahun beri skor 3
c. Jika pasien berusia 7-13tahun beri skor 2
d. Jika pasien berusia 3 tahun beri skor 1
2. Jenis kelamin
a. Jika pasien mempunyai jenis kelamin laki-laki beri skor 2
b. Jika pasien mempunyai jenis kelamin perempuan beri skor 1
3. Diagnosa
a. Jika pasien dengan gangguan neurologis beri skor 4
b. Jika pasien mengalami perubahan oksigenasi (diagnosis respiratopik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll) beri skor 3
c. Jika pasien mempunyai gangguan perilaku/psikiatri beri skor 2
d. Jika pasien tidak ada gangguan seperti di atas/ diagnose lainnya beri skor 1
4. Gangguan kognitif
a. Jika pasien gelisah beri skor 3
b. Jika pasien kadang gelisah beri skor 2
c. Jika pasien tidak gelisah/tenang beri skor 1
5. Faktor lingkungan
a. Jika pasien mempunyai riwayat jatuh/ditempatkan di tempat tidur dewasa
beri skor 4
b. Jika pasien menggunakan alat bantu / ditempatkan di kursi/ pankuan beri
skor 3
c. Jika pasien berada diletakkan ditempat tidur bayi beri skor 2
d. Jika pasien berada di area luar RS beri skor 1
6. Respon terhadap pembedahan/sedasi/anesthesia
 a. Jika pasien dilakukan pembedahan/sedasi/anesthesia dalam waktu 24 jam
beri skor 3
b. Jika pasien dilakukan pembedahan/sedasi/anesthesia dalam waktu 48 jam
beri skor 2
c. Jika pasien tidak menjalani atau pembedahan/sedasi/anesthesia dalam
waktu > 48 jam beri skor 1
7. Respon penggunaan medikamentosa
Menggunakan 2 jenis obat (sedative, obat hipnotis, barbiturate,
antidepresan, diuretic, narkose, pencahar) beri skor 3
Menggunakan satu jenis obat di atas beri skor 2
Tidak menggunakan salah satu obat di atas/ tidak ada pengobatan obat beri
skor 1

A S E S M E N R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I E N R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

Lampiran 2 : Pemberian informasi risiko pasien jatuh

Pemberi Informasi
Tanda
Penerima Informasi
()
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Faktor risiko Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
 pasien jatuh Terpasang IV cateter / CVP
Terpasang cateter urin
Menggunakan obat pencahar
Usia .
Mobilisasi
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi
Riwayat
kejang/vertigo/depresi/pingsan/pusing/delir
ium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkat risiko jatuh Rendah/sedang/tinggi
3 Tindakan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang
pencegahan risiko perawatan (letak bel, posisi tempat tidur
jatuh dengan posisi terendah dan roda terkunci,
letak kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (identifikasi
Alert warna kuning)
Pemasangan pengaman/pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien
Anjurkan untuk menggunakan sandal anti
licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila
membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan tindakan Pasien aman dari risiko jatuh selama
pencegahan risiko menjalani perawatan di rumah sakit
jatuh
A S ES M EN R I S I K O J ATU H
PAD A PAS I EN R AWAT I N A P

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

5 Akibat dari risiko Timbulnya cidera

jatuh
6 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di TTD
atas secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatkan bahwa saya / keluarga telah menerima TTD
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di
kolom kenannya, dan telah memahaminya serta akan menjalani
tindakan pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.