PANDUAN

PENAPISAN RISIKO
JATUH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS XXX
 BAB I.

DEFINISI

A. Pengertian Risiko Pasien Jatuh

1. Jatuh adalah kehilangan posisi tegak menjadi mendarat di lantai, tanah atau
obyek atau furniture dengan tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja, perpindahan
tubuh ke lantai/tanah atau terkena benda seperti kursi atau tangga (National Center
for Patient Safety). Atau dengan kata lain, jatuh adalah perubahan posisi pasien
yang tidak disengaja/tidak direncanakan atau posisi yang tidak dikehendaki yang
mengakibatkan pasien tergeletak di atas lantai dengan atau tanpa mencederai
dirinya.
2. Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang ketika jatuh pada umumnya
disebabkan oleh faktor fisiologis misalnya pingsan atau lingkungan misal lantai yang
licin.
3. Pencegahan pasien jatuh yaitu dengan penilaian awal risiko jatuh, penilaian
berkala setiap ada perubahan kondisi pasien, serta melaksananakan langkah-
langkah pencegahan pada pasien berisiko jatuh. Implementasi di rawat inap berupa
proses identifikasi dan penilaian pasien dengan risiko jatuh serta memberikan tanda
identitas khusus kepada pasien tersebut, misalnya gelang kuning penanda di pintu,
serta informasi tertulis kepada pasien atau keluarga pasien

B. Penilaian Risiko Pasien Jatuh

Fall Morse Scale (FMS) merupakan sebuah metode yang cepat dan sederhana
untuk menilai kemungkinan jatuh pasien dewasa. Penilaian dengan Fall Morse Scale
terdiri dari 6 bagian yang meliputi riwayat jatuh, diagnosis penyakit, bantuan berjalan,
terapi intravena, gaya berjalan dan status mental.
Humty Dumty merupakan sebuah metode yang cepat dan sederhana untuk
menilai kemungkinan jatuh pasien anak. Penilaian dengan humty dumpty terdiri dari 6
bagian yang meliputi usia, jenis kelamin, diagnosis, gangguan kognitif, faktor lingkungan,
pembedahan atau sedasi atau anastesi, pengguanan medika mentosa.
Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring merupakan sebuah metode yang
cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan jatuh pasien geriatry. Penilaian dengan
sydney scoring terdiri dari gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun),
pusing/pingsan pada posisi tegak, kebingungan setiap saat, Nokturia/Inkontinen,
kebingungan intermiten, kelemahan umum, obat-obat berisiko tinggi (diuretik, sedatif,
narkotik, antipsikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID), riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya,
osteoporosis, gangguan pendengaran dan atau penglihatan, usia 70 tahun ke atas.
 BAB II.

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi pengkajian awal dan lanjutan risiko jatuh pada
pasien dewasa, anak, dan geriatri. Selain itu juga meliputi: edukasi, pencegahan, dan
penatalaksanaan risiko jatuh.
 BAB III.

TATALAKSANA

A. Pengkajian Pasien Rawat Inap

1. Pengkajian Awal
a. Perawat melakukan penilaian dengan pengkajian risiko jatuh ketika pasien
masuk
Puskesmas dan mencatat hasil pengkajian awal ke dalam formulir pengkajian.
• Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa "Morse Fall Scale”
• Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak "The Humpty Dumpty Scale"
• Pengkajian risiko jatuh pada pasien geriatri “Sydney Scoring”
b. Tindakan pencegahan standar pasien risiko jatuh dilakukan pada pasien
dengan
risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang
c. Tindakan pencegahan pada pasien risiko tinggi jatuh dilakukan pada pasien
dengan
risiko jatuh tinggi
d. Tindakan pencegahan risiko jatuh di rawat jalan (fisioterapi, radiologi,
laboratorium dan ruang gawat darurat), di pelayanan medis khusus dan anestesi
langsung dilakukan pengkajian pencegahan risiko tinggi

2. Pengkajian lanjutan
a. Pengkajian ulang risiko jatuh disesuaikan dengan pengkajian awal risiko jatuh di
IGD
dan dilakukan secara berkesinambungan sesuai risiko jatuh. Pengkajian ulang
lanjutan untuk pasien dengan risiko ringan dilakukan per 3 hari, untuk risiko
sedang pengkajian ulang per 1 hari dan untuk risiko tinggi pengkajian ulang per
shift. Apabila ada perubahan kondisi pasien atau kejadian pasien jatuh maka
dilakukan assesmen ulang pasien saat itu.
b. Untuk pemasangan stiker Fall Risk berwarna kuning dilakukan kepada pasien
dengan
pasien risiko jatuh sedang dan berat.
c. Penilaian menggunakan pengkajian risiko jatuh yang sudah ditentukan dan
tindakan
pencegahan disesuaikan dengan hasil pengkajian ulang.
d. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor < 25
untuk
pasien dewasa dan < 12 untuk pasien anak dalam 2 kali pemeriksaan berturut-
turut.
e. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan pada
pasien
dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang
3. Penilaian Risiko Jatuh dan Standar Penanganan Risiko Jatuh
a. Pasien Dewasa
i. Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Dewasa dengan skala Jatuh Morse
(Morse Fall Scale)

Faktor risiko Skala Poin Skor

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15

(≥ 2 diagnosis Tidak 0

medis )
Alat bantu *Berpegangan pada perabot 30

*Tongkat/alat penopang 15

*Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20

Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20

Tidak 0
Status mental Sering lupa atas keterbatasan yang 15
dimiliki

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0
TOTAL

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut :

ii.

Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan

Risiko Rendah 0-24 Perawatan yang baik
Risiko Sedang 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko Tinggi > 51 Lakukan intervensi jatuh risiko

iii. Cara Melakukan Skoring

1). Riwayat Jatuh
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau
jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya
berjalan menjelang dirawat.
 Skor 0 bila tidak ada riwayat jatuh.
2). Diagnosa Sekunder
 Skor 15 jika diagnosa medis lebih dari satu dalam status pasien
 Skor 0 jika tidak

3). Bantuan berjalan/alat bantu

 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu, menggunakan
kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur
sama sekali
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furniture untuk topangan

4). Menggunakan Infus (terapi Intravena)

 Skor 20 jika pasien diinfus
 Skor 0 jika tidak

5). Gaya berjalan

 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan kepala
tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh dan melangkah
tanpa ragu-ragu
 Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.
Langkah pendek- pendek dan mugkin diseret
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan
bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi,
berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk
bangkit). Kepala tertunduk, melihat kebawah, karena keseimbangan
pasien buruk, beliau menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu
jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan

6). Status Mental

Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.
Tanyakan pada pasien, "Apakah bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri
atau perlu bantuan?" Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan
kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
iv. Tatalaksana Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
v.

NO RISIKO RENDAH
1 Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
2 Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan

3 Pastikan lorong bebas hambatan

4 Pastikan lingkungan aman
5 Edukasi pasien dan keluarga
6 Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan

7 Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga

8 Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan

bantuan
NO RISIKO SEDANG
1 Pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang
2 Tempatkan alat bantu, seperti walkers/tongkat dalam jangkauan

3 Pasang bed side rel

4 Pastikan lingkungan aman
5 Edukasi pasien dan keluarga
6 Berkolaborasi dangan perawat dan keluarga untuk memberikan

7 Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di

8 Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai

NO RISIKO TINGGI
1 Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2 Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
3 Pencegahan jatuh akibat kecelakaan (pastikan lantai tidak licin,

4 Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan

 5 Pasang bed side rel
6 Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
7 Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di

8 Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan, yang

9 Pastikan pasien yang diangkut dengan brancard/tempat tidur, posisi

10 Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai

11 Berkolaborasi dengan perawat atau keluarga untuk memberikan

b. Pasien Anak
i. Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3

respiratorik, dehidrasi, anemia,

anoreksia, sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatsan 3

Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri 1

Faktor Riwayat Jatuh atau bayi/balita 4

yang ditempatkan di tempat tidur
Lingkungan
 Pasien yang menggunakan alat 3
bantu / bayi balita dalam ayunan

Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Respon Dalam 24 jam 3

Pembedahan /
Anestesi
Dalam 48 jam 2

 48 jama atau tidak menjalani 1

Penggunaan Multiple Sedative, obat hypnosis, 3

Medika Mentosa
barbiturate, antidepresan
Penggunaan salah satu obat 2

Penggunaan medikasi lain 1

SKOR TOTAL

ii. Cara Melakukan Skoring Risiko Jatuh pada Anak

Skor 7-11 : Risiko rendah
Skor ≥12 : Risiko tinggi
(skor minimum 7, skor maksimum 23)

iii. Tatalaksana Pencegahan Risiko Jatuh pada Pasien Anak

NO RISIKO RENDAH
1 Orientasi ruangan
2 Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi

pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup

untuk mencegah tangan dan kaki atau tubuh bagian lain

terjepit
4 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang

5 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila

6 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah

dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat

7 tersebut
Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung

8 Penerangan lampu harus cukup

9 Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia

10 Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada

NO RISIKO TINGGI
1 Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning
2 Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang

4 Cek pasien minimal setiap 1 jam

5 Temani pasien pada saat mobilisasi
6 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan

7 Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu

8 Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan

9 Evaluasi terapi yang sesuai

 c. Pasien Geriatri

B. Pengkajian Pasien Rawat Jalan

BAB IV.

DOKUMENTASI