PANDUAN PENCEGAHAN DAN

PENANGANAN PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT 1UMUM

DAERAH KOTA BIMA
Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima
Nomor : 817/ 01.1 /RSUD-KOTA /I/2019
Tentang : Panduan Pencegahan Pasien jatuh

BAB I

DEFINISI

Jatuh adalah kehilangan posisi tegak menjadi mendarat di lantai, tanah

atau obyek atau furnitur, dengan tiba – tiba, tidak terkendali, tidak di sengaja,
perpindahan tubuh ke lantai / tanah atau terkena benda seperti kursi atau
tangga. ( National Center for Patient Safety ) atau dengan kata lain, jatuh
adalah perubahan posisi yang tidak di sengaja / tidak di rencanakan atau posisi
yang tidak di kehendaki yang mengakibatkan pasien tergeletak di atas lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya.
Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh, pada
umumnya di sebabkan oleh faktor fisiologis ( misal : pingsan ) atau lingkungan
( misal : lantai yang licin ). Pencegahan pasien jatuh yaitu dengan penilaian
awal risiko jatuh, penilaian berkala setiap ada perubahan kondisi pasien, serta
melaksanakan langkah – langkah pencegahan pada pasien berisiko jatuh.
Implementasi di rawat inap berupa proses identifikasi dan penilaian pasien
dengan risiko jatuh serta memberikan tanda identitas khusus kepada pasien
tersebut, misalnya gelang kuning, penanda di pintu, serta informasi tertulis
kepada pasien atau keluarga pasien.
Dalam akreditasi internasional Joint Commission International (JCI ),
upaya penanggulangan kejadian pasien jatuh di rumah sakit mendapatkan
perhatian khusus. Hal ini seperti di sebutkan dalam setion 1, chapter 1 yaitu
International Patient Safety Goals ( IPSG ), Khusunya sasaran 6 yaitu
Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from falss.
Maksud dan Tujuan dari sasaran ke 6 dari akreditasi JCI ini adalah
sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam
konteks ini rumah sakit harus melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh
dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko

2
 cedera akibat jatuh. Rumah Sakit menetapkan program mengurangi risiko
terjatuh berdasarkan kebijakan dan atau prosedur yang tepat.
Maka dalam standar JCI sasaran ke 6 ini di sebutkan rumah sakit perlu
menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa
pasien akibat jatuh.

Tujuan Pencegahan dan Penanganan Pasien Jatuh :

1. Untuk meningkatkan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bima.
2. Mengurangi risiko pasien jatuh.
3. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh, dan
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pencegahan dan manajemen pasien jatuh ini di peruntukan bagi pasien –

pasien yang indikasi rawat inap dan di rawat di :

1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )

2. Rawat Inap
3. Kamar bersalin (KBR)

4
 BAB III
TATALAKSANA

1) Asesment Awal
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil
asesmen awal ke dalam rekam medis pasien :
 Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse
fall Scale ( MFS ) “.
 Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The
Humpty Dumpty Scale “.

b. Asesment awal di catat dalam rekam medis pasien dalam waktu 2 jam
setelah dilakukan asesmen awal.
c. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh di lakukan
pada pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.
d. Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh di
lakukan pada pasien dengan risiko jatuh tinggi.
e. Skrining farmasi dan / atau fisioterapi di lakukan jika terdapat
adanya risiko jatuh pada pasien.

2) Morse Fall Scale ( MFS )

Skala Jatuh Morse - MFS adalah sebuah cara cepat dan sederhana
guna mengkaji kemungkinan seeseorang pasien terjatuh. Kriteria usia
MFS / More falls scale adalah usia dewasa yakni ˃ 18 tahun.

Terdiri dari enam variabel yang secara cepat dan mudah dinilai dan
sudah menunjukkan validitass dan kepercayaan yang baik

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

5
 Diagnosis sekunder Ya 15

( ≥ 2 diagnosis medis ) Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

Tongkat / kruk / walker 15

Tidak ada / kursi roda / perawat / 0

tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal / tirah baring / imobilisasi 0

Status mental Sering lupa / respon tidak sesuai 15
perintah
Orientasi baik terhadap diri sendiri 0

Total

MFS Score :

0 – 24 : risiko rendah

25 – 45 : risiko sedang

>45 : risiko tinggi

Keterangan :

1. Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini,
seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien
tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

6
2. Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan scor 15. Jika
tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena ( terpasang infus ) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20. Jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan :
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada
lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah – langkahnya pendek, berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien membungkuk,
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan, dan langkah – langkah
pendek, berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status Mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over – estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai
dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

3) The Humpty Dumpty Scale

The Humpty Dumpty Scale adalah sebuah cara cepat dan sederhana
guna mengkaji kemungkinan seeseorang pasien anak ( Pediatric ) terjatuh.
Kriteria usia The Humpty Dumpty Scale adalah usia Pediatrik yakni 0 -
18 tahun

7
 Terdapat 7 parameter yang digunakan yang secara cepat dan mudah
dinilai dan sudah menunjukkan validitass dan kepercayaan yang baik

Parameter Kriteria Skor

Usia  < 3 tahun 4

 3 – 7 tahun 3

 7 – 13 tahun 2

 > 13 tahun 1

Jenis kelamin  Laki – laki 2

 Perempuan 1

Diagnosis  Diagnosis neurologi 4

 Perubahan oksigenasi ( diagnosis 3

respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,, dsb.
 Gangguan prilaku / psikiatri 2

 Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan diriya 3

 Lupa akan adanya keterbatasan 2

 Orientasi baik terhadap diri sendiri

1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakan
ditempat tidur dewasa 4
 Bayi menggunakan alat bantu

 Bayi diletakan ditempat tidur bayi 3

 Bayi berada pada area diluar rumah 2

sakit
 1

8
 Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
pembedahan / sedasi /
anastesi
 Dalam 48 jam 2

 > 48 pembedahan atau tidak 1

menjalani pembedahan / sedasi /
anastesi
Penggunaaan  Penggunaan multiple : sedatif, obat 3
mediakamentosa hipnotis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik
 Penggunaan salah satu obat diatas 2

 Penggunaan medikasi lainnya / 1

tidak ada medikasi

HDS Score :

7 – 11 : risiko rendah

≥12 : risiko tinggi

4) Asesment Ulang
 Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan : setiap pergantian shift, saat
transfer ke bagian / unit lain, ke rumah sakit, adanya perubahan kondisi
pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
 Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh yang sudah di tentukan
dan tindakan pencegahan di sesuaikan dengan hasil asesmen ulang.
 Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, di
perlukan scor < 25 untuk pasien dewasa dan < 12 untuk pasien anak,
dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut.
 Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh di lakukan
pada pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.
 Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh dilakukan
pada pasien dengan risiko jatuh tinggi.

9
5) Faktor Kontribusi Risiko Jatuh

Faktor kontribusi risiko jatuh dapat di kelompokan menjadi 2 kategori:

 Intrinsik : Berhubungan dengan kondisi pasien,termasuk kondisi

psikologis.
 Ekstrinsik : Berhubungan dengan lingkungan.

Selain itu, faktor risiko juga dapat di kelompokan menjadi kategori

yaitu : dapat diperkirakan ( anticipated ) dan tidak dapat di perkirakan
( unanticipated ). Faktor risiko yang dapat di perkirakan merupakan
hal – hal yang di perkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

6) Tindakan Pencegahan Pasien Jatuh

Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan
tindakan pencegahan pasien jatuh berdasarkan pada :
Kategori risiko jatuh ( rendah, sedang, tinggi ).
 Kebutuhan dan keterbatasan per – pasien.
 Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman ( safety
devices )

Tindakan pencegahan pasien jatuh pada pasien yang berisiko

rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan
peralatan yang sesuai harus optimal.

Tindakan pencegahan pasien jatuh terbagi atas :

1. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh

2. Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh

Berdasarkan National Center of Patient Safety dan dalam buku “

Preventing Falls in Hospital: A Toolkit for Improving Quality of
Care“:

10
a. Tindakan Pencegahan Standar Pasien dengan Risiko Jatuh, sebagai
berikut:
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien.
2) Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah
ketika pasien sedang beristirahat, dan posisikan sandaran
tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur, pastikan
roda terkunci dan pegangan tempat tidur terpasang dengan
baik.
3) Posisikan benda – benda pribadi dalam jangkuan pasien
( misalnya : telpon genggam, kacamata ).
4) Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang
berisiko jatuh, terutama pasien anak – anak . untuk pasien
dewasa, bila tidak ada keluarga pasien di minta untuk menekan
bel bila membutuhkan bantuan. Posisikan bel dalam jangkauan
pasien.
5) Ruangan tertata rapi.
6) Pencahayaan yang terang.
7) Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas
hambatan, jauhkan kabel – kabel dari jalur berjalan pasien.
8) Memantau waktu dan dosis, efek samping dan interaksi obat –
obatan.
9) Anjurkan ke kamar mandi secara rutin dan bantu pasien ke
kamar mandi, jika diperlukan, dan mengedukasi pasien untuk
penggunaan pegangan tangan di kamar mandi.
10) Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang
nyaman, tidak licin, dan tepat pada pasien.
11) Penggunaan alat bantu ( kursi roda, alat penopang ) jika
diperlukan.
12) Berikan edukasi mengenai pencegahan jauh kepada pasien dan
keluarganya.
13) Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat
akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur.

11
b. Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut
:
1) Lakukan evaluasi dan penataklasanaan perubahan jalan,
postural instability, kondisi spastic.
2) Lakukan penataklasanaan untuk gangguan penglihatan dan
pendengaran.
3) Evaluasi profil dari obat – obatan yang dapat menimbulkan
risiko jatuh.
4) Evaluasi dan penataklasanaan nyeri.
5) Evaluasi dan penataklasanaan hipotensi ortostatik.
6) Nilai dan penataklasanaan gangguan proses sentral ( dimensi,
delirium, stroke, perception )
c. Tindakan Pencegahan pada Pasien dengan Risiko Tinggi Jatuh:

Untuk pasien yang risiko tinggi mengalami jatuh, maka di

lakukan tindakan pencegahan risiko tinggi jatuh yaitu :

1) Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang identifikasi

alert warna kuning pada gelang identifikasi pasien.
2) Memasang identifikasi segitiga penanda pasien jatuh dengan
dikalungi pada pasien rawat jalan.
3) Lakukan tindakan pencegahan standar pasien jatuh.
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap
2 – 3 jam ( saat pasien bangun ).
5) Kunjungi pasien / observasi kebutuhan pasien setiap 2 – 3 jam.
6) Nilai kebutuhan pasien akan :
 Tempat tidur rendah ( khusus ) untuk pasien dengan risiko
jatuh.
 Tempat tidur dan / atau kursi dengan alarm.
 Nurse call systems.
d. Tindakan pencegahan yang di lakukan oleh dokter sebagai berikut:
1) Lakukan review obat – obatan yang dapat menimbulkan risiko
jatuh dan berikan sesuai indikasi.

12
 2) CV agents – jika ortostatik ( penurunan tekanan darah sistolik
> 20 mm dalam 3 menit ) dan simptomatik :
 Discontinue HCTZ ( Hydrocholorothiazide ), penggunaan
sodium yang berlebihan dalam diet.
 Jika menggunakan ACE inhibitor, gunakan yang less renal
metabolism ( Fosinopril ).
 Jika menggunakan Calcium channel blocker, jangan
gunakan Nifedipine.
 Jika menggunakan β blocker, jangan gunakan yang
cardioselektive / not Metoprolol / Atenol, gunakan
Pindolol / Propanolol.
3) Pertimbangkan untuk konsul ke bagian rehabilitasi medic,
THT ( audiology ), mata ( ophthalmology ), kardiologi sesuai
indikasi.
4) Optimalisasi penataklasanaan terhadap kondisi medis pasien.
5) Evaluasi dan penataklasanaan nyeri.
6) Evaluasi faktor kontribusi ekstrinsik dan instrinsik terhadap
risiko jatuh.
e. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan perawat sebagai
berikut:
1) Segera dilakukan penanganan atau pertolongan terhadap pasien
tersebut.
2) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( misalnaya : abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala ).
3) Nilai tanda – tanda vital.
4) Nilai adanya keterbatasan gerak.
5) Laporkan pada dokter.
6) Ikuti prosedur monitoring pasien, observasi / pantau pasien
sesuai kondisi pasien.
7) Catat dalam satus rekam medis pasien.

13
 8) Segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung ( paling lambat 2 x 24 jam ).
9) Nilai faktor intrinsik dan ekstrinsik.
10) Mempertimbangkan teknologi untuk mencegah kejadian
pasien jatuh terulang, seperti :
 Tempat tidur rendah ( khusus ) untuk pasien dengan risiko
jatuh.
 Tempat tidur dan / atau kursi dengan alarm.
 Nurse call systems.
11) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
kondisi pasien.
12) Lakukan asesmen ulang risiko jatuh sesuai prosedur asesmen
risiko jatuh.
13) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien.
f. Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan dokter sebagai
berikut :
1) Melakukan penilaian dan penataklasanaan cedera akibat jatuh (
misalnya: abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala ).
2) Melakukan diangnosis dan penataklasanaan terhadap factor
kontribusi.
3) Menentukan kemungkinan penyebab pasien jatuh ( history,
factor fisik, obat – obatan, hasil laboratorium ).
4) Melakukan konsultasi sesuai indikasi.
5) Evaluasi dan penataklasanaan terhadap nyeri.
6) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
kondisi pasien
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Lakukan koordinasi dengan perawat tentang pelaporan
insidennya.

14
g. Edukasi Pasien dan / atau Keluarga Pasien

Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai :

 Faktor risiko pasien jatuh.

 Tingkat risiko jatuh.
 Akibat dari risiko jatuh.

15
116