DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

DAFTAR ISIAN DATA APOTEK DI WILAYAH KOTA BIMA

NO. SURAT IZIN APOTEK NAMA APOTEKER

NAMA APOTEK TGL. SURAT IZIN ALAMAT NO. TLP JENIS KELAMIN (JK)
(SIA) PENGELOLA APOTIK (APA)

SURAT TANDA REG. NO. SURAT IZIN KERJA NAMA PEMILIK NAMA APOTEKER
NO. KTP APA NO. KTP PSA NO. NPWP PSA
APOTEKER (STRA) APOTEKER (SIPA) SARANA APOTEKER PENDAMPING (APING)

NO. SURAT IZIN NAMA TENAGA TEKNIS NO. SURAT IZIN AKTIF /TUTUP /TUTUP
NO. KTP APING NO. KTP TTK STATUS VERIFIKASI
APOTEKER PENDAMPING KEFARMASIAN (TTK) TTK SEMENTARA

Mengetahui

(.............................................................)