FORM DATA CUSTOMER

NAMA CUSTOMER (BILLING) :

ALAMAT CUSTOMER (BILLING) :
RT RW
KELURAHAN / KECAMATAN :
KOTA / PROVINSI :
KODE POS : *) beri tanda ceklis sesuai status pelanggan
NO. NPWP / STATUS : PKP NON PKP
NO. KTP :
*) wajib diisi jika tidak memiliki NPWP (lampirkan foto
copy KTP)
NAMA CUSTOMER (SHIPMENT) :
ALAMAT CUSTOMER (SHIPMENT) :
RT RW
KELURAHAN / KECAMATAN :
KOTA / PROVINSI :
KODE POS :
ALAMAT (TAGIH) :
RT RW
KELURAHAN / KECAMATAN :
KOTA / PROVINSI :
KODE POS :

DATA CONTACT PERSON

NAMA OWNER :
PIC / CONTACT PERSON :
TELEPON / FAXIMILE :
MOBILE PHONE (WA) :
EMAIL :

DATA APOTEKER
APOTEKER :
MOBILE PHONE (WA) :
NO. SIPA :
BERLAKU SAMPAI :

*) MOHON LAMPIRKAN :
Fotocopy KTP Owner/Direktur & Apoteker
Fotocopy NPWP
Fotocopy Surat Izin Apotek/Instalasi/Klinik
Fotocopy SIPA
Fotocopy SIPTTK
Fotocopy NPWP
Fotocopy SP PKP (Jika ada)
Fotocopy Surat TDP PT (Jika ada)
Fotocopy SIUP

DIAJUKAN OLEH
PEMOHON (OUTLET) APOTEKER SALESMAN

TANDA TANGAN & STEMPEL TANDA TANGAN & NAMA JELAS TANDA TANGAN & NAMA JELAS
 DATA & SPECIMEN
STEMPEL & TANDA TANGAN APOTEKER & ASISTEN APOTEKER
NAMA SARANA :
ALAMAT SARANA (sesuai alamat kirim barang) :
NO. IZIN SARANA (APOTEK / RUMAH SAKIT / KLINIK, dll) :
BERLAKU SAMPAI :
NO. TELP APOTEK / RUMAH SAKIT / KLINIK :
NAMA APOTEKER SARANA :
NO. SURAT IZIN PRAKTEK / KERJA APOTEKER (PA/SIKA) :
BERLAKU SAMPAI :
ALAMAT APOTEKER SARANA :
:
:
NO. HP APOTEKER SARANA :
NAMA APOTEKER PENDAMPING :
NO. SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA) :
BERLAKU SAMPAI
ALAMAT APOTEKER PENDAMPING :
:
:
NO. HP APOTEKER PENDAMPING :
NAMA ASISTEN APOTEKER :
NO. SIKTTK :
BERLAKU SAMPAI
ALAMAT ASISTEN APOTEKER :
:
:
NO. HP ASISTEN APOTEKER :
CONTOH NO. SURAT PESANAN :
TANDA TANGAN
APOTEKER
APOTEKER PENGELOLA ASISTEN APOTEKER ASISTEN APOTEKER
PENDAMPING
STEMPEL

*) LAMPIRAN FOTO BANGUNAN SARANA

*) LAMPIRAN FOTOCOPY SIKA/SIPA dan SIKTTK/SIPTTK
*) LAMPIRAN FOTOCOPY KTP APJ, APING, & AA
*) LAMPIRAN FOTOCOPY SP
*) LAMPIRAN FOTOCOPY IZIN SARANA (APOTEK / RUMAH SAKIT / KLINIK)