SPECIMEN PELANGGAN KFTD CABANG PALANGKA RAYA

KFTD Cabang Palangka Raya : Jalan Pinus No.05 A

Kode Pelanggan :
Nama Sarana : APOTEK BERKAH FARMA
Alamat : JALAN BELIMBING MANIS NO.26, KEL.RAJA, PANGKALAN BUN
Nomor Telepon Sarana : 082211069993
Nomor Surat Izin Sarana : 23032200154390000 Berlaku s.d : 13/01/2024

DATA PEMILIK (PERORANGAN/KORPORASI)

Nama Pemilik : MOH.RIZKY ADRIANSYAH

Alamat Pemilik : JALAN BELIMBING MANIS NO.26, KEL.RAJA, PANGKALAN BUN
Nomor Telepon Pemilik : 082211069993

specimen tanda tangan Pemilik specimen paraf Pemilik

DATA PAJAK

Nama Wajib Pajak : MOH.RIZKY ADRIANSYAH

Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.465.153.2-429.000
Alamat Wajib Pajak : JALAN BELIMBING MANIS NO.26, KEL.RAJA, PANGKALAN BUN

DATA FINANSIAL

Nama Akun Bank :

Nomor Akun Bank :
Nama Bank :
Cabang :
Kota/Kabupaten :
Metode Pembayaran : (Transfer Bank/Cek/Bilyet Giro(BG)/Tunai)

Nama Penanggung Jawab Pembayaran :

Alamat Penanggung Jawab Pembayaran :
Nomor Telepon Penangung Jawab Pembayaran :

Nama Pelaksana Pembayaran :

Alamat Pelaksana Pembayaran :
Nomor Telepon Pelaksana Pembayaran :

specimen tanda tangan specimen Paraf specimen tanda tangan specimen Paraf
Penanggung Jawab Pembayaran Penanggung Jawab Pelaksana Pembayaran Pelaksana Pembayaran
Pembayaran

DATA TENAGA KEFARMASIAN

Nama Apoteker Penanggung Jawab : MOH.RIZKY ADRIANSYAH

Alamat : JALAN BELIMBING MANIS NO.26, KEL.RAJA, PANGKALAN BUN
Nomor Telepon : *082211069993
Nomor Surat Tanda Registrasi Apoteker : 19920113/STRA-UNJANI/2014/110474 Berlaku s.d : 13/01/2024
Nomor Surat Izin Praktik Apoteker : 503/007/SIPA/DPMPTSP-D/2022 Berlaku s.d : 13/01/2024

specimen tanda tangan APJ specimen paraf APJ

1 of 2
 SPECIMEN PELANGGAN KFTD CABANG PALANGKA RAYA
KFTD Cabang Palangka Raya : Jalan Pinus No.05 A
Kode Pelanggan :
Nama Sarana : APOTEK BERKAH FARMA

Nama Apoteker Pendamping :

Alamat :
Nomor Telepon :
Nomor Surat Tanda Registrasi Apoteker : Berlaku s.d :
Nomor Surat Izin Praktik Apoteker : Berlaku s.d :

specimen tanda tangan APING specimen paraf APING

Nama Tenaga Teknis Kefarmasian :

Alamat :
Nomor Telepon :
Nomor Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian : Berlaku s.d :
Nomor Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian : Berlaku s.d :

specimen tanda tangan TTK specimen paraf TTK

Nama Pelaksana Pengadaan/Pembelian :

Alamat :
Nomor Telepon :

specimen tanda tangan specimen paraf

Pengadaan Pengadaan

Demikian data tersebut kami buat dengan sebenar-benarnya, terlampir fotocopy kelengkapan data tersebut di atas, dengan rincian sebagai berikut :

*(√) KTP Pemilik *( ) KTP Aping

specimen cap/Stempel Sarana
*(√) Surat Izin Sarana *( ) STRA Aping
*(√) NPWP Pemilik *( ) SIPA Aping
*(√) KTP APJ *( ) KTP TTK
*(√) STRA APJ *( ) STRTTK
*(√) SIPA APJ *( ) SIPTTK
*(√) Contoh SP

NB : *Beri tanda ( √ ) jika ada

(………………………………………) (apt.MOH.RIZKY ADRIANSYAH,S.Farm., M.H)

Mengetahui, SALESMAN Apoteker Penanggung Jawab

(apt.JHODA DWI KOMALA,S.Farm) (H. HARIYADI, SE) ( Nadira Novitalitha Andiya,S.Ak)

BRANCH MANAGER SUPERVISOR PENJUALAN SUPERVISOR TATA USAHA

2 of 2