PT AL HAMA PUT RA M EDIK A

JL. KOMPLEKS SENAPATI LAND NO C.26 KEL. BENDE, KEC. KADIA

KOTA KENDARI – SULAWESI TENGGARA 93111
/ TELP : 082197524180

SPESIMEN TANDA TANGAN DAN STAMPEL APOTEK PBF/RS/TOKO OBAT

DAN INSTALASI LAIN

Data Apotek/RS/PBF/Toko Obat /Instalasi Lain

Nama :
Alamat :
No. Izin :
No. Telp :
Stempel 1 Stempel 2 Stempel 3

Data Apoteker Pengelola Apotek/RS/PBF/Toko Obat/Instansi Lain

Nama penanggung jawab :
Alamat :
No. SIPA :
No Hp :
Tanda Tangan 1 Tanda Tangan 2 Tanda Tangan 3

Nama Apoteker pendamping :

Alamat :
No. SIPA :
No. Hp :
Tanda Tangan 1 Tanda Tangan 2 Tanda Tangan 3

Data pemilik sarana apotek/RS/PBF/Toko Obat /instalasi Lain

Nama :
Alamat :
No. Telp. :

Demikian specimen ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Apoteker Penanggung Jawab

PBF PT. Alhama Putra Medika

apt. Sarmita, S. Farm

30/SIPA/I/2021/0004
 PT AL HAMA PUT RA M EDIK A
JL. KOMPLEKS SENAPATI LAND NO C.26 KEL. BENDE, KEC. KADIA
KOTA KENDARI – SULAWESI TENGGARA 93111
TELP : 082197524180

SPESIMEN TANDA TANGAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

1. Nama Tenaga Teknis Kefarmasian :

2. Alamat ` :
3. No. SIPTTK :
4. No HP :

Tanda Tangan 1 Tanda Tangan 2 Tanda Tangan 3

1. Nama Tenaga Teknis Kefarmasian :

2. Alamat ` :
3. No. SIPTTK :
4. No HP :
Tanda Tangan 1 Tanda Tangan 2 Tanda Tangan 3

1. Nama Tenaga Teknis Kefarmasia :

2. Alamat ` :
3. No. SIPTTK :
4. No HP :
Tanda Tangan 1 Tanda Tangan 2 Tanda Tangan 3

Apoteker Penanggung Jawab

PT. Alhama Putra Medika

apt. Sarmita, S. Farm

30/SIPA/I/2021/0004