Klinik Pratama

SAUDARA MEDICAL CLINIC (SMC)

ALAMAT : JALAN BALAM UJUNG NO. 24C SUKAJADI, PEKANBARU
EMAIL : kliniksmcpku@gmail.com
TELEPON : (0761)8405993

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uli Rianiari, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 19920826/SIPA-14.71/2018/20

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Klinik Pratama Saudara Medical Clinic
No. Izin Sarana : 31/05.13/DPMPTSP/XI/2018

Pekanbaru,

Uli Rianiari, S.Farm., Apt

19920826/SIPA-14.71/2018/20
 Klinik Pratama
SAUDARA MEDICAL CLINIC (SMC)
ALAMAT : JALAN BALAM UJUNG NO. 24C SUKAJADI, PEKANBARU
EMAIL : kliniksmcpku@gmail.com
TELEPON : (0761)8405993

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uli Rianiari, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 19920826/SIPA-14.71/2018/20

Mengajukan pesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Zat Aktif Bentuk Kekuatan/

No Nama Obat Jumlah
Prekursor Farmasi Sediaan Potensi

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Klinik Pratama Saudara Medical Clinic
No. Izin Sarana : 31/05.13/DPMPTSP/XI/2018

Pekanbaru,

Uli Rianiari, S.Farm., Apt

19920826/SIPA-14.71/2018/20