REGRISTRASI PELANGGAN

1 NAMA OUTLET PROVITA

2 ALAMAT BARATA JAYA III/28 SURABAYA
3 TELP/FAX 031-99442298
4 NO. IJIN USAHA 503.445/SIA/436.7.2/1462/VIII/2019
5 NO. SIUP -
6 NO. NPWP 96.245.278.5-606.000
NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
7 FARMASI
GIBRILIA ARIFANI
ALAMAT APOTEKER PENANGGUNG
8 BARATA JAYA III/28 SURABAYA
JAWAB FARMASI
9 NO. SIPA/SIKA 503.446/2958/I/SIPA/436.7.2/2019
NO. SURAT TANDA REGRISTASI
10 APOTEKER
19900830/STRA-UNAIR/2013/233057
11 NO. TELP 089608813455
NAMA APOTEKER PENDAMPING ………………………….
12 NO SIPA/SlKA/STRA ………………………….
NAMA ASISTEN APOTEKER YANG
13 DIDELEGASI OLEH APOTEKER ………………………….
PENANGGUNG JAWAB FARMASI
14 NO. SIKAA/STRTTK ………………………….
15 NO. TELP ………………………….
16 NAMA PEMILIK SARANA EKA ARISTA
17 ALAMAT PEMILIK RASANA BARATA JAYA 3/28 SURABAYA
18 NO TELP PEMILIK SARANA 081553273810

• Wajib menyerahkan fotocopy Surat Ijin Usaha (SIUP). Surat Ijin Penanggung Jawab Farmasi
(STRA. SIPA/SIKA) dan foto copy NPWP

CONTOH STAMPEL OUTLET

SPECIMEN TANDA TANGAN

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
FARMASI

SPECIMEN TANDA TANGAN

………………………….
APOTEKER PENDAMPING

SPECIMEN TANDA TANGAN ASISTEN

APOTEKER YANG DIDELEGASIKAN
………………………….
OLEH APOTEKER PENANGGUNG
JAWAB FARMASI

CABANG SIDOARJO Tel : (031) 99783240

JL. KH. Mansyur KM 23 RT16/RW02 Hotline : 08124.9348.990
Ds. Tanjungsari Kec. Taman, Sidoarjo Email : cab.surabaya2@nusindo.co.id
 Mohon info untuk jadwal praktek Apoteker Penanggung Jawab Farmasi di Outlet yang
bersangkutan :

Hari : Senin – Sabtu

Jam Praktek : 08:00 – 17:00

CABANG SIDOARJO Tel : (031) 99783240

JL. KH. Mansyur KM 23 RT16/RW02 Hotline : 08124.9348.990
Ds. Tanjungsari Kec. Taman, Sidoarjo Email : cab.surabaya2@nusindo.co.id
 SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GIBRILIA ARIFANI
Jabatan : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB FARMASI
No. SIPA/SIKA : 503.446/2958/I/SIPA/436.7.2/2019

Menyatakan dalam hal ini saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung
Jawab dalam menerima pengadaan Narkotika, Psikotropika, dan Obat-Obat Tertentu, maka demi
kelancaran penerimaan pengadaan obat di Apotek Provita. Saya mendelegasikan pelaksanan
tugas penerimaan dan pengadaan obat kepada :
Nama : ………………………….
Jabatan : Apoteker Pendamping
No. SIPA/SIKA : ………………………….

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 08/09/2021

Penerima delegasi Yang mendelegasikan tugas,

( ………………………….) ( Gibrilia Arifani )