FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PREKURSOR DAN OOT

JUMLAH
N NAMA SATUA SALDO JUMLAH SALDO
PEMASUKAN DARI PENGGUNAAN UNTUK PENGGUNAA
O NARKOTIKA N AWAL PEMASUKAN AKHIR
N

Cikarang, ………………………………….20…..
Ani Marlina, S. Farm., Apt
NO. SIPA 19921226/SIPA-3216/2017

Apoteker Penanggung Jawab

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PREKURSOR DAN OOT

 JUMLAH
NAMA SATUA SALDO PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN SALDO
NO PENGGUNAA
PREKURSOR/ OOT N AWAL DARI PEMASUKAN UNTUK AKHIR
N

Cikarang, ……………………, 20…….

Phika Syayyidati Rahman, S.Far., Apt
NO. SIPA 19850807/SIPA.32.16/2016/2.091

Apoteker Penanggung Jawab

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

N NAMA SALDO PEMASUKAN JUMLAH JUMLAH SALDO
SATUAN PENGGUNAAN UNTUK
O PSIKOTROPIKA AWAL DARI PEMASUKAN PENGGUNAAN AKHIR

Cikarang, ………………………….. 20……

Phika Syayyidati Rahman, S. Far., Apt.
NO. SIPA 19850807/SIPA.32.16/2016/2.091

Apoteker Penanggung Jawab