FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Saldo Pemasukan Pemasukan

Nama Psikotropika Satuan Penggunaan Untuk Penggunaan Jumlah Saldo Akhir
Awal Dari Jumlah

Bekasi, …………………. 2023

Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Iyan Rifky Hidayat, S. Farm

SIPA. 440/0548/KP/DPM-PTSP.PPJU/OL.23
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT PREKURSOR FARMASI*)

NAMA FASILITAS* : BULAN :

ALAMAT : TAHUN :
NO IZIN FASILITAS:
JUMLAH RESEP : ...............LEMBAR

Penggunaan
NO Nama Obat Bentuk Stok Pemasukan Jumlah Stok Ket
Prekursor Farmasi Sediaan/Kekuatan Awal Tgl Dari No. Jumlah Keseluruhan Tujuan Jumlah Akhir
Bets penggunaan

*) meliputi : Puskesmas untuk pelaporan Efedrine, Ergotamine, Ergometrine tablet/kapsul/kaplet/injeksi

Bekasi, …………………. 2023

Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Iyan Rifky Hidayat, S. Farm

SIPA. 440/0548/KP/DPM-PTSP.PPJU/OL.23
 FORM LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

NAMA FASILITAS :
ALAMAT :
NO. SIA :
NAMA APOTEKER :
NO. SIPA :
BULAN :

BENTUK STOK PEMASUKAN JUMLAH

NO NAMA OBAT SISA KET
SEDIAAN AWAL TANGGAL JUMLAH NO. BATCH PENGELUARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bekasi, …………………. 2023

Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Iyan Rifky Hidayat, S. Farm

SIPA. 440/0548/KP/DPM-PTSP.PPJU/OL.23