DOKUMENTASI KONSELING

(PUSKESMAS DUNGINGI)
NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
TANGGAL KONSELING :
NAMA DOKTER :
DIAGNOSA :
NAMA OBAT, DOSIS DAN CARA
PEMAKAIAN :

RIWAYAT ALERGI :
KELUHAN :

PASIEN PERNAH DATANG KONSELING SEBELUMNYA : YA / TIDAK

TINDAK LANJUT :

PASIEN APOTEKER
( ) (DIAN O. MONUA, S.Farm., Apt.)