DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT. PUSKESMAS NEGERI BARU

Jalan Lintas Sumatera Kp. Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu Kab. Way
Kanan 34764
E-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

Nama :
Tanggal lahir :
INFORMENT CONSEN/ Umur :
TINDAKAN No. RM :
KEDOKTERAN Jenis Kelamin : Ruang :
Tgl Masuk : Kelas :
DPJP :

NAMA TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi/ Pemberi Persetujuan
Diberikan pada tanggal/ jam

Tanda (√) paraf

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Penerima informasi
Diagnosis
1 (diagnosis kerja & diagnosis
banding)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal Tanda Tangan Dokter
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya atau berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagai mana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya Penerima Informasi
dan telah memahaminya

Bila pasien tidak berkopeten atau tidak mau menerima informasi,

Maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat