DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tinadakan Kedokteran

4 Indikasi Tinadakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana

di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya
 RUMAH SAKIT UMUM RM.14
HARAPAN IBU PURBALINGGA
Jl. Mayjend. Soengkono Km.1 Purbalingga - Telp. (0281) 892277 / 892222

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI`
Dokter Pelaksana Tindakan (diisi dokter DPJP)
Pemberi Informasi (diisi dokter UMUM)
Penerima Informasi (Pasien/klg)
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Diagnosis Penunjang
3 Tindakan Kedokteran pengambilan Skrining Hipotiroid Kongenital
4 Indikasi Tindakan bayi baru lahir usia 48-72 jam
pengambilan sampel darah SHK pada bagian
salah satu tumit kaki
5 Tata Cara
6 Tujuan deteksi dini hipotiroid kongenital
7 Risiko ketidaknyaman pada tumit bayi
8 Komplikasi tidak ada
apabila ditemukan adanya hipotiroid kongenital bisa diberikan pengobatan sejak dini

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana

di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya

*Bila pasien tidak mampu atau tidak bersedia menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

laki-laki/perempuan *, alamat , dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap
saya /memahami perlunya dansaya*
Saya bernama
manfaat , umur
tindakan tersebut sebagaimana telah tahun,
dijelaskan seperti laki-
di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasinya. timbul.
, tanggal pukul
Yang menyatakan* saksi

( ) ( )( )
 RUMAH SAKIT UMUM RM.14.A
HARAPAN IBU PURBALINGGA
Jl. Mayjend. Soengkono Km.1 Purbalingga - Telp. (0281) 892277 / 892222

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan (diisi dokter DPJP)
Pemberi Informasi (diisi dokter umum)
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Diagnosis Penunjang
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tinadakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan
telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya, nama , umur

tahun, laki-laki/perempuan *, alamat ,
dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan
terhadap saya / saya* bernama , umur
tahun, laki-laki/perempuan*, alamat .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

, tanggal pukul
Yang menyatakan* saksi Petugas RS

( ) ( ) ( )