DEPARTEMEN KESEHATAN R.

I
R.S.U. DR. SOEGIRI
Jalan Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan, Telpon No. 0322-001112
SURAT PERSETUJUAN
(Informed Consent)
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi Tindakan
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan Tindakan*
No
JENIS INFORMASI
PENJELASAN
1 Diagnosa Penyakit
2 Resiko dari penyakit
3 Tindakan Medis
4 Tujuan tindakan
5 Tata cara tindakan
6 Tingkat keberhasilan
7 Resiko dari tindakan
8 Komplikasi dari tindakan
9 Hal-hal terjadi jika ada
penolakan
10 Alternatif dan Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan penjelasan mengenai
hal-hal di atas secara benar dan jelas, serta memberikan kesempatan pasien
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima segala informasi
sebagaimana yang telah dijelaskan di atas yang telah saya berikan paraf
dikolom sebelah kanan, dan saya telah memahaminya dengan jelas.

PARAF

TTD
(

)
TTD

*Jika pasien tidak berkompeten/ tidak mampu menerima segala informasi, maka yang
menerima informasi tersebut adalah keluarga atau wali.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini. Saya, nama:
,umur:
tahun, jenis kelamin: laki-laki/perempuan*, alamat:
Dengan ini menyatakan persetujuan tindakan untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya/ kepada
saya*.
bernama:
, umur:
tahun, jenis kelamin:
laki-laki/perempuan, alamat:
.
Saya memahami perlunya tindakan dan manfaat yang didapatkan sebagaimana telah dijelaskan
di atas kepada saya. Saya juga memahami resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dalam
tindakan ini.
Saya juga memahami segala Tindakan Medis yang dilakukan bukanlah suatu kepastian untuk
sembuh, melainkan segala keberhasilan bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.
, tanggal
, pukul.
Mengetahui,
Yang menyatakan*
Saksi

)(

DAFTAR PUSTAKA
Childers, R., Pamela, A.L., dan Timothy M.P. (2009). Informed Consent and the Surgeon. [Online]
Tersedia: http://www.ohsu.edu.co.id/xd/virtu/week1reading.pdf. vol 208 (4), 8 halaman
(627-634). [diakases pada 26 Mei 2014].