RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan,

Jawa Tengah. Telp (0292) 5140267

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMEND TO CONSENT)

Disis Oleh Dokter

Nama Lengkap Pasien : …………….. No. Rekam Medis

Umur/Tgl Lahir : ………………

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (diagnosis kerja,

diagnosis banding)
2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko / Komplikasi yang

mungkin
8 Prognosis

9 Alternatif dan Resikonya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda tangan
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. dr.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagainama Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. Pasien / Wali