Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pemberian Informasi

    Diunggah oleh

    Ita Princess Yuliana
    83 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, rencana pengobatan, risiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebelum tindakan dilakukan. Dokter dan pasien harus menandatangani formulir ini untuk menyatakan bahwa informasi telah disampaikan dan dipahami dengan baik.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    formulir pemberian informasi.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, rencana pengobatan, risiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebelum tindakan dilakukan. Dokter dan pasien harus menandatangani formulir ini untuk menyatakan bahwa informasi telah disampaikan dan dipahami dengan baik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    83 tayangan1 halaman

    Formulir Pemberian Informasi

    Diunggah oleh

    Ita Princess Yuliana
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan informasi yang diberikan oleh dokter kepada pasien mengenai diagnosis, rencana pengobatan, risiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebelum tindakan dilakukan. Dokter dan pasien harus menandatangani formulir ini untuk menyatakan bahwa informasi telah disampaikan dan dipahami dengan baik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel RM................

    FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

    DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI


    Dokter Pelaksana tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi
    NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
    /PARAF
    1. Diagnosis (WD & DD)
    2. Dasar diagnosis
    3. Rencana
    Pengobatan/tindakan
    4. Indikasi
    Pengobatan/tindakan
    5. Tujuan
    6. Risiko
    7. Komplikasi
    8. Prognosis
    9. Alternatif & risiko
    10. Kemungkinan tanpa
    pengobatan/tindakan

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal


    diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
    bertanya dan atau berdiskusi
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
    sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
    dan telah memahaminya.

    Palembang, ……………………
    Penerima Informasi, Pemberi Informasi,

    (.……………………..) (………………………….)

    Saksi Rumah Sakit

    (.……………………)

    Anda mungkin juga menyukai