REVIEW REKAM MEDIS

Rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien
(Permenkes 269, 2008)
 Sebagai alat komunikasi (antara dokter,
dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien (communication).
 Sebagai dasar dalam perhitungan biaya
pelayanan kepada pasien (financial biling).
 Menyediakan data khusus yang sangat
berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan (research & education).
 Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
(assesment).
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
(audit medis dan keperawatan)
 Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
 Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala
tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat.
 Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya (legal
documentation).
 Adminsitrative (administratif)
 Law (Hukum), jaminan kepastian hukum bagi pasien, RS,
dr, bahkan pelayanan kesehatan yang lain
 Finance (Keuangan),tinggi rendahnya
biaya perawatan
 Research (Riset), obyek penelitian
dan pengembangan iptek
 Education (Edukasi), kronologis kegiatan pelayanan
medik  referensi
 Documentation (dokumentasi), sumber ingatan dan
informasi, bahan pertanggungjawaban
 STAF MEDIK  kewajiban mengisi
secara lengkap, cepat, tepat
 PIMPINAN RS  penyediaan sarana,
sistem RM
 PARAMEDIS/ nakes lainnya  partner
staf medik
 PENGELOLA BERKAS RM 
memonitor kelengkapan RM,
menjaga sistem RM berjalan dengan
baik, Pelaporan kepada manajemen
N : Jumlah Sample
N : Jumlah Populasi
e : Tingkat kesalahan sample yang di tolelir
(e = 0,1 adalah 10% dan 0,05 adalah 5%)
AUTENTIFIKASI
Kelengkapan TTD
baik Case Mnjr
maupun kel psn

Perawat png
jwb blm ada
 Kelengkapan
Penjelasan belum
TTD
dilaksanakan
baik Case Mnjr
oleh
pemberi
maupunpelayanan
kel psn
 Identikasi dokter
blm di tulis

Screning gizi awal

blm di tulis oleh
perawat
Dx blm terisi
dan asesmen
blm di tulis
oleh DPJP
 BUKTI SERAH
TERIMA PSN
BLM
DILAKSANAK
AN

Identikasi
pemberi
pelayanan
Belum di
DATA BELUM
masukkan
DI ISI / DI
resep yg
UPDATE
tanggal 20
 Identikasi
Data masih banyak yg
belum dilengkapi
pemberi
termasuk identifikasi
pelayanan
pemberi pelayanan
Data masih banyak yg
Data masih banyak yg
belum dilengkapi
belum dilengkapi
termasuk identifikasi
termasuk identifikasi
pemberi pelayanan
pemberi pelayanan
pada pasien ops
 Waktu anastesi dan
Data
pelakmasih
ops masih
banyakblmyg
belum
di isi
dilengkapi
serta
termasuk
kelengkapan
identifikasi
data
pemberi
komplikasi/
pelayanan
perdarahan
pada pasien
masih
opsblm
ada ket
 PROFESI
PENGISI
BLM DI ISI

SCRENING
GIZI AWAL
BLM DI ISI
PERAWAT
 Daftar obat blm di
masukkan dan belum
dilaksanakan
pemberiannya
RM YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN

Konsil Kedokteran Indonesia, 2006

“ You can do the Best Patient care in the world, but if you
don’t do the best documentation , there is no way for the
outside world to know that You did your best “

Anda dapat melakukan perawatan Pasien Terbaik di dunia,

tetapi jika Anda tidak melakukan dokumentasi terbaik, tidak
ada cara bagi dunia luar untuk mengetahui bahwa Anda
melakukan yang terbaik

Pantang pulang
sebelum rekam
medis LENGKAP
!!!!