DOKUMENTASI DALAM ASUHAN

KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan
pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah; oleh karena itu, perawat
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

PENGERTIAN
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian
jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal
yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar

PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap
asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa
rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat maupun
disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
 Data demografik
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Formulir persetujuan
 Diagnosa
 Pengobatan
 Catatan perkembangan /kemajuan
 Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
 Catatan perawat
 Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun
lembaran tindakan (treatment)
 Catatan laboratorium
 Laporan rontgen ( X – ray )
 Ringkasan pasen pulang
TUJUAN DOKUMENTASI

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien.
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal
ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan
settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan
di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan
 yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian
dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat
diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan
oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu
untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar
yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.

PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

A. ISI PENCATATAN
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan
alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan
hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya
biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung Nilai Riset
 Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di
masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan
pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. TEKNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang
benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

C. JENIS-JENIS PENCATATAN

Ada dua jenis pencatatan :

1. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari
perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan
dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.
Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus,
 lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang
dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem
ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format
yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar
masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium
yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d. Catatan Perkembangan Pasien. Adalah semua catatan yang berhubungan
dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini
terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet) Digunakan untuk mencatat
 hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasien
yang sering berubah-ubah dengan cepat.
 Catatan secara Naratif (Notes)
 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasien
selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang
dibutuhkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain, :

1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning  Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna
jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective  Data yang diobservasi
A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
 P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation  Bagaimana dilakukan
E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar

luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di
antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
CONTOH D.A.R
TGL. WAKTU MASALAH D.A.R

3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih
kesakitan

23.00 Potensial Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),

suhu 39,3 0C

Tanda tangan ---------Zr. Ana.

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan
dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar,
flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi
bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
 Riwayat pasien masuk rumah sakit
 Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
 Riwayat pengobatan
 Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian. Pendekatan :
 mayor body system
 Sistem respirasi
 Sistem kardiovaskular
  Sistem persarafan
 Sistem perkemihan
 Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat
pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8. Tuliskan secara jelas dan singkat

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES: untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang
berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan,
sebelum dan sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil
yang berbeda
C. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang
tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan
komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan
dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign
dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam saku atau ringkasan
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses
keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah
yang berosientasi pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa
keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria
hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh
perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien
dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah
klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data
yang memuaskan meliputi :
1) Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
2) Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
 3) Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan
kesehatan
4) Laboratorium ritme
5) Latar belakang sosial budaya
6) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
7) Observasi dari tim kesehatan lain
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan
erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat
membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika
menggambarkan lokasi anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif
dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena
seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk
melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
 Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
 Timbang B setiap hari
 Informasikan kepada klien alasan isolasi
g. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
 Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
 Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-
tahapan tindakan.
h. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
i. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
j. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
k. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
l. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau
sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara
tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas
masalah dalam diagnosa keperawatan
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan
klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien
seperti:
 Mengobservasi tanda vital.
 Diagnosa Keperawatan
 Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
 Therapi Medicus
 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
 Cemas
 Penurunan Cardiac out put
 Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
 Suction bila tidak ada kontra indikasi
 Mengajarkan tehnik batuk
 Mengambil sample blood gas arteri
 Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
 Mengatur lingkungan yang aman
 Mengalihkan orientasi yang realitas
 Atur posisi fowler/semi fowler
 Mengurangi pergerakan
 Mengatur lingkungan yang merangsang
 Mengatur pemberian Oksigen
 Pemberian obat ekspektoran
 Memeriksa sputum
  Mengukur blood gas arteri
 Memberi obat transquilizer sedative
 Mengurangi diet yang mengandung sodium
 Infus cairan elektrolit sesuai BB
 Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang
terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
1. Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
2. What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action
verb
3. When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada
waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan
efektifitas tertentu
4. How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.
Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu
prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan
dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
5. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi
serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu
dokumentasi khusus. \

Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan
di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi.
Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan
tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang
tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
 Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawanan dengan pendikan yang dilaksanakan
secara kebetulan sebagai berikut :
1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi
mengajar
2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali
kerumah
4. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
5. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara belajar
6. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal.

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan
entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1. Sebelum kesimpulan, evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark): tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya: toleransi aktifitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif
yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain
atau dipulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa
bantuan. Evaluasi sumatif: dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik
turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut: kontrol sakit yang
 tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh: kesehatan
klien memburuk : jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti ditikam.