BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat
dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.
B. Rumusan Masalah
1) Apakah Pengertian Dokumentasi ?
2) Bagaimana Komponen model dokumentasi keperawatan ?
3) Apakah tujuan utama dokumentasi keperawatan ?
4) Apakah manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan ?
5) Bagaimana dokumentasi pengkajian keperawatan?

1
C. Tujuan
1) Untuk mengetahui pengertian dokumentasi
2) Untuk mengetahui komponen model dokumentasi keperawatan
3) Untuk mengetahui tujuan utama dokumentasi keperawatan
4) Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
5) Untuk mengetahui dokumentasi pengkajian keperawatan

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
“persoalan hukum“.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa
dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting (Tungpalan ,1983). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan
kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan
setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan/kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan
keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan
yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan
baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi
yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap
asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat/bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan
dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian

3
diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai
dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry
dalam Nur Salam (2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian
dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar
adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu
diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan
lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila
diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah mencatat dengan
benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi
pelayanan kesehatan
10. Mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan.
Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan
mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.
Adapun manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:

4
 1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain.
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996)
menambahkan, dengan:
a) Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b) Untuk mencegah kehilangan informasi.
c) Agar dapat dipelajari perawat lain.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.
Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format
(Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam
lembar pengkajian.
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.
3. Catatan SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada
masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan
kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP
terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan

5
 rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang
dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis
dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat
rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
4. Catatan focus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan
penyuluhan.
5. Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan,
masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan
pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam
secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian,
pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah,
oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
professional.
B. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
1. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan

6
 mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
2. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.

C. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat,
akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa
jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.

7
 4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian askep
yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

E. DOKUMENTASI PENGKAJIA
1. Pengertian Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nur salam, 2001: 17).
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2005:144).
Pengkajian meliputi kegiatan perawat seperti mengumpulkan data, tentang
orang yang akan mendapatkan perawatan, mengidentifikasi masalah-masalah
kesehatan yang dihadapi orang tersebut dengan menganalisa data yang terkumpul, dan
urutan prioritas masalah kesehatan yang dihadapinya agar permasalahan yang
memerlukan penanganan yng mendesak dapat didahulukan dari masalah-masalah lain
yang tidak begitu urgen (Wolf, 1984:52).
Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian digunakan dalam peran
kolaboratif perawat. Penngkajian yang akurat penting untuk memastikan kebutuhan
klien telah diidentifikasi dengan tepat dan perawat menerapkan urutan tindakan yang
benar.

8
2. Tujuan Pengkajian
 Tujuan dari pangkajian adalah menetapkan dasar tentang kebutuhan, masalah
kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tinjauan, nilai dan
gaya hidup yang dilakukan klien ( Potter & Perry, 2005:144).
 Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan
mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola -
pola kesehatan pasien ( Nur salam, 2001:89).
3. Manfaat Catatan Pengkajian
a) Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien
terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang
mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
b) Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan
pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
c) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
point referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
d) Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi kondisi pasien dan
respon yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
e) Untuk mensuplai data yang cukup, guna memberikan alasan akan kebutuhan
pasien untuk perawatan keperawatan.
f) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif
(Nur salam, 2001:90).
Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang
ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan tes leboratorium dan tes diagnostik lainnya. Pengkajian harus
lengkap dan seakurat mungkin. Bahkan pencarian perawat untuk masalah-masalah
pasien dan informasi status kesehatan pasien tidak pernah lengkap, maka penilaian
keperawatan perlu terus menerus untuk menemukan identifikasi masalah-masalah baru
juga perubahan prioritas klinis.

9
4. Tipe-Tipe Pengkajian
a) Pengkajian awal
Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas pelayanan
kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. pengkajian pertama ini
didokumentasikan pada bentuk chart khusus, biasanya ditunjuk sebagai
formulir data keperawatan. Skope informasi cenderung luas karena perawat
perlu menentukan garis dasar informasi klinis yang komprehensif. Selama
pengkajian umum ini, perawat bisa mengidentifikasikan area-area masalah
tertentu yang dapat memerlukan penggalian yang lebih dalam. Dalam kasus ini
pengkajian akan memerlukan penggunaan alat penilaian yang khusus dan
terperinci. Pengkajian umum dan khusus ini memberikan tipe informasi yang
perlu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien dan mengawali serta
merencanakan asuhan keperawatan pasien.
b) Pengkajian selanjutnya
Pengkajian selanjutnya menguatkan dan memperluas informasi dasar yang
diperoleh selama pengkajian awal. Ketika kepercayaan berkembang.
c) Pengkajian ulang
Dalam pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktifitas
evaluasi dari proses keperawatan. ketika hasil evaluasi pasien menunjukkan
kemungkinan yang ada bahwa masalah pasien diidentifikasi dengan tidak
begitu benar, bahwa intervensi yang diidentifikasikan dalam rencana tidak
sesuai atau intervensi belum dilakukan dengan durasi yang cukup atau
intensitasnya kurang mencukupi.
d) Pengkajian kembali
Pengkajian kembali berarti bahwa perawat harus memeriksa kembali data
pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien,
atau harus mengembangkan data asal untuk memperoleh informasi tambahan
tentang pasien. dokumentasi pangkajian data ulang menunjukkan
pertanggungjawaban perawat untuk melanjutkan usaha menyelesaikan
masalah.

10
5. Catatan Pengkajian Awal
a) Catatan pengkajian awal : Pengkajian awal dicatat dalam bentuk data base
yang dikembangkan untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus, atau
untuk tipe populasi pasien tertentu. Bentuk data base membantu dalam
strukturasi histori pasien dan pencatatan hasil pemeriksaan fisik. Beberapa
format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab, daftar
pemeriksaan,dan kuisoner diri pasien.
Format tanya jawab : Perawat mencatat respons pasien terhadap pertanyaan
yang didaftar. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan didokumentasikan
dalam interview atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan
pemeriksaan fisik.
Checklist dengan format komentar terbuka : Format checklist menghemat
waktu perawat dari pada menghabiskan waktu untuk menulis setiap respons
individu. Karena cara pertanyaan dinyatakan, perawat perlu mengecek ya atau
tidak dan untuk mendokumentasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan
yang abnormal.
Format kuisioner diri pasien : Format ini yang paling sering digunakan dalam
klinis medis dan keperawatan. Biasanya pasian diperlukan untuk mengecek
informasi yang sudah ada yang berhubungan dengan riwayat kesehatan. bentuk
ini yang paling sesuai untuk populasi pasien yang spesifik dengan tingkat
membaca dan kosa kata yang sesuai. Ketika selesai, perawat mengesahkan
informasi yang diberikan dan selanjutnya dengan pemeriksaan fisik.
b) Catatan Pengkajian Terus Menerus : Pengkajian selanjutnya dicatat dalam
catatan kemajuan perawat atau pada lembar yang sesuai. ini dapat
dikategorikan sebagai data penguat atau data yang dikembangkan. Klasifikasi
pengkajian dengan cara ini memungkinkan seseorang untuk menentukan
dimana data harus dicatat.
c) Data Penguat : Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang
sudah dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan
monitoring pasien yang terus menerus dan pengawasan ketika perawat terus
menerus memecahkan masalah klien. Tidak semua data penguat dicatat pada
lembar catatan kemajuan perawat sering kali digunakan ketika lembar

11
 observasi (flowsheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumentasi tipe
informasi spesifik.
d) Data yang dikembangkan : Data yang dikembangkan tidak selalu dicatat pada
flowsheet.Contohnya, temperatur yang tiba-tiba tinggi dicatat pada catatan
grafis tidak mengindikasikan bahwa pasien juga menerima transfusi darah
pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang
dikembangkan ini dalam catatan kemajuan guna mendukung penilaian
keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada waktu
temperatur tinggi. Maka, ini satu cara dimana informasi baru dapat
diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
e) Pencatatan Pengkajian khusus : Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan
kedalam proses pembuatan keputusan klinis, maka penggunaannya harus
selalu dicatat dalam catatan klinis. Dalam kasus ini, hasilnya langsung dicatat
pada formulir, dan formulir ini (alat) menjadi bagian yang valid dari asuhan
keperawatan, catatan (misalnya Glosgow Coma Scale). Suatu skala
menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang
dikumpulkan. Alat penilaian tersebut umumnya digunakan untuk
mendokumentasikan penemuan neurologis obyektif dan perubahan yang sesuai
dalam status mental.
6. Metode Dokumentasi
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flow sheets dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan
lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:
1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
2) Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel diatas)

12
 3) Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan
pendapat pribadi.
4) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
5) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteritiknya.
6) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya.
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan
seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
 Riwayat pasien masuk rumah sakit
 Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
 Riwayat pengobatan
 Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2) Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian. Pendekatan
mayor body system :
 Sistem respirasi
 Sistem kardiovaskular
 Sistem persarafan
 Sistem perkemihan
 Sistem pencernaan
3) Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel diatas)
4) Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan
pendapat pribadi.
5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya
7) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8) Tuliskan secara jelas dan singkat.

13
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang
lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional
yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan
keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B.  SARAN
Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih banyak
sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang
membangun masih sangat kami btuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
saat ini. Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi para pembaca.
Terakhir, ucapan maaf yang sebesar – besarnya perlu kami ucapkan jika dalam penulisan
ini kami banyak melontarkan kata – kata yang kurang berkenan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth
edition, Addison Wesley, California
Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC
dalam sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di
RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.
Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC..
Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember
2006.
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta.

15
 LAMPIRAN
NASKAH ROLEPLAY DOKUMENTASI

PENGKAJIAN METODE TANYA JAWAB

Narasi :

Seorang ibu yang bernama Ibu Ani, ia adalah seorang ibu rumah tangga berusia 40 tahun.
Beliau datang kerumah sakit cayaha abadi bersama anak laki-lakinya bernama Ijul dengan
keluhan sesak napas dan merasakan sakit pada dadanya disertai batuk kering dan badan
nyaterlihat lemas. Kemudian perawat datang menanyakan kondisi ibu Ani.

Setelah mendapat perawatan di UGD, kodisi ibu ani masih belum stabil. Sehingga ibu ani
dipindahkan keruangan rawat inap.

Di ruang rawat, datanglah seorang perawat yang akan mengkaji kondisi ibu ani.

Perawat : “permisi bu, selamat pagi”

Ibu Ani : “iya, selamat pagi, sus”

Perawat : “apa benar ibu ini ibu ani?”

Ibu Ani : “iya, sus, benar”

Perawat : “ ibu umurnya berapa? Permisi ya, bu” (sambil memeriksa TTV)

Ibu Ani : “saya umur 40 tahun”

Perawat : “tinggalnya dimana bu?”

Ibu Ani : “saya tinggal di Batu Jai, Lombok Tengah”

Perawat : “ibu sehari-hari kerja apa?”

Ibu Ani : “saya hanya seorang ibu rumah tangga”

Perawat : “ibu apakah ada riwayat sesak sebelumnya?”

Ibu Ani : “ ya , ibu saya dulu sesak”

Perawat : “kapan terakhir kali sesaknya kambuh bu ?”

Ibu Ani : “ Sebulan yang lalu, tapi masih bisa saya tahan”

Perawat : “ bu sebelum asmanya kambuh ibu melakukan aktivitas berat ?”

16
Ijul : “ tidak sus, ibu saya tadi hanya membersikan rumah”

Perawat :” Apakah ada alergi obat atau makanan ?”

Ijul :” Alhamdulillah tidak ada sus”

Perawat : “Ooo iya, bu apa yang dirasakan sekarang, apakah udah baikan atau gimana ?”

Ibu Ani : “ sudah mendingan sus”

Perawat : “ Kalok begitu selanjutnya kita pakek oksigen ya bu supaya nafas ibu lebih
membaik”

Perawat : “ Mas kalok boleh tau, Nama mas siapa ?”

Ijul : ” Nama saya Muhammad Ijul saya anaknya Ibu”

Perawat : “ Maaf mas, pekerjaan mas saat ini apa ?”

Ijul : “ saya hanya pegawai swasta sus “

Perawat : “ Pendidikan terakhirnya apa ?”

Ijul : “ Saya lulusan SMA aja “

Perawat : “ Kalok boleh tau, Pendidikan terakhir ibu ani apa ya ?”

Ijul : “ Ibu saya hanya lulusan SMP sus ”

Perawat : “ Apakah mas masih tinggal bersama ibu Ani ?”

Ijul : “ tidak sus, kebetulan sekarang tinggal di rumah sendiri dan kebetulan tadi saya sedang
berkunjung kerumah ibu saya”

Perawat : “ Maaf mas, kalok boleh tau alamat mas sekarang dimana ya ?”

Ijul : “ Ooo iya , Sekarang saya tinggal di Perumahan Lingkar Muslim di Labuapi “

Perawat : “ Mas kalok boleh tau , bagaimana keadaan lingkungan Ibu Ani ?”

Ijul : “ Kebetulan rumah ibu saya di dekat bendungan “

Perawat : “ Ooo kalok begitu terimakasih ya mas , saya kembali keruangan dulu ya nanti
kalok ada apa-apa langsung ke ruang perawat aja ya “

Ijul : “ Ooo iya sus sama-sama”

Setelah melakukan pengkajian pada Ibu Ani, perawat tadi kembali ke ruangannya untuk
menuliskan hasil pengkajian dari datang yang didapatnya tadi. Termasuk beberapa data
penunjang yang sempat ditanyakan pada Ibu Ani dan Anaknya.

17
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN./NY. .... DENGAN DIAGNOSA MEDIS ....
DI RUANG ....PADA TANGGAL .... SAMPAI DENGAN TANGGAL.....

18
 PRODI DIII KEPERAWATAN MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
TanggalPengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN/NY/NN

Umur : Tahun/Bulan

JenisKelamin :

Suku/Bangsa :

Agama :

Status Marietal :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Bahasa yang digunakan :

Alamat :

Kirimandari :

Cara Masuk :
DiagnosaMedis :

19
 AlasanDirawat :

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :

Umur :

JenisKelamin :

Suku/Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Bahasa yang digunakan :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:

2. Keluhan saat dikaji:

3. Upaya yang telah dilakukan:

4. RiwayatPenyakitSekarang:

5. RiwayatPenyakitDahulu:

6. RiwayatKesehatanKeluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga

memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)

20
 7. KeadaanKesehatanLingkungan:

8. RiwayatKesehatanLainnya :Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

D. Riwayat Bio-psiko-sosial-spiritual
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : .....................................................................................................

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : .....................................................................................................

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : ......................................................................................................

d. Pola tidur dan Istirahat :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : .....................................................................................................

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

21
 Saat sakit : .....................................................................................................

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : ......................................................................................................

g. Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : ......................................................................................................

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : .....................................................................................................

i. Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : .....................................................................................................

j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

Sebelum sakit: ......................................................................................................

Saat sakit : ......................................................................................................

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: .....................................................................................................

22
 Saat sakit : .....................................................................................................

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum : GCS: E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanandarah : mmHg

Suhu : 0C Antropometri:

Nadi : X/menit. TB: cm

Respirasi : X/menit BB: Kg (sebelum dan saat sakit)

IMT: LILA : cm

3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :

KEPALA;

Mata :.................................................................................................

Hidung :.................................................................................................

Mulut :.................................................................................................

Telinga :.................................................................................................

Rambut :.................................................................................................

WAJAH:

LEHER :

23
 DADA :

Paru :

Jantung :

PERUT :

INTEGUMEN danEKSTREMITAS :

GENETALIA :

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (tgl/bln/thn)

1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

24
 4. ECG :

5. CT-SCAN:

G. TERAPI (tgl/bln/thn):...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

H. diet

25
TandaTanganMahasiswa

( )

26
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

A. ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG
ETIOLOGI PROBLEM
O (SYMPTOM)
S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

/TGL KEP
JAM

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM D TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

X
TGL
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

 Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)