PROPOSAL DOKUMENTASI

DI RUANG ANGGREK RSUD BANGIL PASURUAN

PROPOSAL MENEJMEN KEPERAWATAN

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Profesi Ners

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK II

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

2020
 PROPOSAL
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.1 Latar belakang

Dokumentasi adalah catatan otentik dalam penerapan menejmen asuhan keperawatan
profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan
tanggungan terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat tentang
hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi keperawatan,
efektifitas dan efisien sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta
akan meningkat kualitas dokumentai keperawatan’
Salah satu bentuk kegiatan kepaerawatan adalah dokumentasi kepearwatan
profesional yang akan mencapai dengan baik apabila system pendokumentasian dapat
dilakukan meliputi berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses keperawatan sesuai
dengan standar dengan asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawtan
agar dapat di gunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan
yang dihasilkan semakin mempunyai efektifitas dan efisien.

1.2 Rumusan Masalah

1.) Apakah pengertian dokumentasi?

2.) Bagaimana komposes model dokumentasi keperawatan ?

3.) Apakah tujuan utama dari dokumentasi kepetawatan ?

4.) Apakah manfaat dan pentingnya okumentasi keperawatan?

5.) Bagaimana dokumentasi pengkajian keperawatan ?

6.) Bagaimana dokumentasi diagnosa keperawatan ?

7.) Bagaimana dokumentasi intervensi keperawatan ?

8.) Bagaimana dokumentasi tindakan keperawatan ?

9.) Bagaiman dokumentasi evaluasi keperawatan ?

1.3 Tujuan
1.) Untuk dapat mengetahui pegertian dokumentasi
2.) Untuk dapat mengetahui komponen model dokumentasi keperawatan
3.) Untuk dapat mengetahui tujuan utama dokumentasi
4.) Untuk dapat mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi
5.) Untuk dapat mengetahui pengkajian keperawatan
6.) Untuk dapat mengetahui diagnosa keperawatan
7.) Untuk dapat mengetahui rencana keperawatan
8.) Untuk dapat mengetahui tindakan keperawatan
9.) Untuk dapat mengetahui evaluasi kepewaratan
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
‘’persoalan hukum’’.

Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekan peristiwa

dan objek maupun aktifitas pemberian jasa/pelayanan yang dianggap berharga dan penting
(Tungpalan 2010). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan
adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status ksehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuahan
keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan/kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjasi selama asuhan
diaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sabagai wahana komunikasi dan koordinasi
antar profesi (interdispliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkapkan suatu fakta
aktual untuk pertanggungjawaban. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan
merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan ‘kebidanan yang dilaksanakan sesuai
standar.

Dengan demikian pemahaman dan keterampilam dalam menerapkan standar

dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan
agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan/kebidanan yang di berikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap
pengobatan serta berisi tentang beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi secara sesama perawat/bidan maupun disiplin ilmu dalam rencana pengobatan.

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan

dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian
diantaranya sebagai alat komunikas antara anggota tenaga kesehatan lainnya, sebagai
dokumentasi resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban
dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yg dinberikan pada pasien (Effendi, 2015).
Bebrapa hal yang peru diperhatikan dalam pendokumentasian menurut potter dan perry
dalam nursalam (2011).

Memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian denagn benar,

yaitu:

1. Jangan menghapus dengan tipe-x atau mencoret tulisan salah. Cara yg benar adalah
denngan membuat satu garis pada tullisan yg salah, tulis kata ‘’salah’’ lalu di paraf
kemudia ditulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan
lainnya. Tuliaslah hanya uaraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakkan
oleh tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hasil fakta catatan harus akurat danrealible.
5. Jangan biarkan pada catantan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungjawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang dituliskan.
8. Hindari peulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
9. Mulaila mencatat dan mendokumentasikan dengan waktu dan diakhiri dengna tanda
tangan. Denga denikian dokmentasu keperawatan harus bersifat obyektif, akurat
dan menggambarkan keadan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan,dokumentasi ini dapat menunjukan bahwa perawat telah
 mencatat dengan benardan tidak bertentangan denga kebijakan atau peaturan
institusi pemberian pelayanaj kesehatan.
10. Mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijaka atau peraturan
institusi pemberian pelayanan kesehatan.

Doumentasi merupakan pernyataan daru kejasian ata aktifitas yang otentik dengan
mempertahankan catatan=catatan yg tertullis. Adapun manfaat dokumentasi menurut allen
(2010). Antara lain :

1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dengan tim kesahatan lainnya.
2. Sebagaibagian yang permanen dari rekam medik.
3. Sebagai dokumen yang legal da dapat di terima d pengadilan. Tueng (2010)
menambahkan dengan :
a. Untuk menghindari pemutar balikan fakta
b. Untuk mencegah kehilangan informasi
c. Agar dapat dipelajari perawat lain
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (2010), yaitu :
1. Tersedia format untuk dokumentasi
2. Dokumentasi dilakuka oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung
3. Doumentasi dilakuka segera setelah melakukan tindakan keperawatan
4. Catatan dibuat kronologis
5. Penulisan singkat dilakukan secara umum
6. Mencantumkan tanggal, waktu,tanda tangan, dan inisial penulis
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta
8. Tidak dibnarkan menghapus dengan tipe-x, penghapus tinta atau barang
lainnya

Sistem pencatatan keperawatan dapat mem pergunakan bermacam-macam

tipe format (Allen, 2010):

1. Lembar pengkajian
 Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yg perlu
dikumpulkan, pea=rawatan tinggal mengisi data sesuai dengan yang
tercantum dalam lembar pengkajian.
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informsi klien dalam bentuk

2.1.1 Catatan Bentuk SOAP

Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah
klien (Problem Urientasi Medikal Recond) yang menggambarkan kemajuan. Klien yng terus
menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP tersiri dari 4 bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisa ata adn rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutif
tentang keluhan klien yang di catat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan di rasa oleh
perawat, analisa dilakukan menginterpretasikan data subyektfi dan obyektif, kemajuan kea
arah diagnosa keperawatan yang di catat. Planing dilakukan dengna mencatat rencana
untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

2.1.2 Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang sfesifik yg terdiri komponen
diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendykyng, tindakan
keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyukuhan/

2.1.3 Grafik dan flow sheet

Grafik dan flow sheet dan grafik menggamnbarkan data berulang darah, obat-
obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatam/kebidanan merupakan
pelayanan kesehatan yg tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasiaen. Denagan demikian pelayanan keperawatdan kebidanan
memegang perana penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan dirumah sakit. Dokumentasi keparawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumentasi sah tapi juga instrumen yang melindungi para pasien,
perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu perawat/bidan diharapkan dapat
bekerja sesaui dengan standar profesional.
2.2 Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep dokumentasi yang meliputi, komuikasi keterampilan dokumentasi
yang efekti memungkinkan perawat untuk mendokumentasikan kepada tenaga kesehatan
lainya dan menjelaskan apa sudah, sedag dan yang akan dilakukan oleh perawat.

1. Dokumentasi proses keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan

metode yang tepat untu mengambil keputusan yang sisitematais, problem solving,
dan riser lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi,maslah, perencanaa, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yaang diberikan. Dan
mengkomunikasikan tindakan tersebut kepada tenaga kesehatan lainya.
2. Standar dokumentasi perawat memerlukan suatu keterampilan unuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kuaitas
dan kwantitas dokumentasi yang mempertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi begua untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjut atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.

2.3 tujuan Utama Dokumentasi

tujuan utama dari pendokumentasian adalah:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

2.4 Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1.) Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek. Bila terjadi suatu masalah pada profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti d pengadilan.
2.) Jaminan mutu dan kualitas pelayanan . Pencatatan data klien yang lengkap dan
akurat, akan memberikan kemudian bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
 masalah kklien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien teratasi dan sejauh
mana masalah baru dapat didentifikasi dan dimonitir melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan meningkakan mutu yankep.
3.) Komunikasi, dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan kien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat untuk komunikasi yg dijadikan pedoman dalam
membearikasn asuhan keperawatan.
4.) Keuangan, semua tindakan keperawatan yan belum, sedang, dan telah dilakukan di
catat dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai avuan atau pertimbangan
dalambiaya keperawatan.
5.) Pendidikan isi pendokumentasian menyangkut karonologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yag dapat digunaka secara bahan atau refrensi pembelaara bagi siswa
profesi keperawtan.
6.) Penelitia, data yang terdapat didalam dokumentasi keperawatan mengandung
infirmasi yang dapat dijasikan sebagai bahan atau objek riset dan penegembangan
profesi keperawatan.
7.) Akreditasi, melalui dokumentsi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada kien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tinkat kerhasilan pemberaia asuhan
keperawatan yang di berikan, guna pembiaan lebih lanjut.

2.5 Dokumtasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditunjukan kepada klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengoorganisasi dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi
data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lain yang memungkinkan sebagai ala
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan
pengkajian:

1. Gunakan format yang sistematis unyuk mencatac pengkajian yang meliputi:

a. Riwayatpasien MRS
b. Respon klien yang berhubungan dengan persefsi kesehatan klien
 c. Riwayata pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telat tersusun untuk pencatatan pengkajian. Pendekatan :
mayor body system.
a. Sistem respirsi
b. Sistem kardiovaskular
c. Sistem pernafasan
d. Sistem perkemihan
e. Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti
tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). Menilai memasukan pendapat
pribadi
5. Serta pertanyaan yang mendukung didtem inyerpretasi dan objektif
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteritik
7. Ikut aturan atau proegur yang di pakai dan disrpakati instansi
8. Tuislah secara jelas dan singkat

2.6 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali petugas berbeda
mengambil tindakan segera ( umtuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum
dan sesudah diagnosa)
2. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
3. Tulislah pernyataan dan etiologi menunjukan spesik dan hasil yg berbeda
4. Jika penyebab tidak dapat di tentukan menentukan problem dan dokumentasi yang
tak di kenal etiologi nua maka diagnosa keperawatan bisa dibtuliskan pernyataan
komnunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
5. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
 6. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnsa keperawatan karangan Nanda sebuah
dengan (diantara problem dan etiologi) dan di bandingkan denga (diantara etiologi,
sign dan symptom) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
7. Merujuk pada pakta yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan
8. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah reaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan
9. Pastikan data mayor dan penunjang data mior karakeristik pendefisian diperoleh
dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
10. Pernyataan awal dalam perencaan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam
catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai
petunjuk untuk memuat catatan perkembangan
11. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan
12. Persiapan pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa eperawata sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi
13. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah
proses keperawatan
14. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus mereflesikan dimensi dalam
masalah yang beririentasi pada pencatatan perawat
15. Suatu agenda atau pencatatan munkin memerukan waktu untuk membuat dianosa
keperawatan dan sistem relevan.

2.7 Dokumentasi Rencana Tindakan

Rencana tindkan keperawatan mencakup tiga hal, meliputi:

1. Diagnsa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
harus menyangkut langsung kearah situasi yg mengancam kehidupan klien
2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria
hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang di haapkan mampu
mencerminkan masalah klien
3. Rencana tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri,
khusunya oleh perawat yg dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan
masalah klien dan bantuan yg di terima klien adalah hasil yag di harapkan. Masing-
masing masalah klien da hasil yang di harapkan didapatkan paling sedikit dua
rencana tindakan

Petunjuk penulisn rencana tindakan yang efektif :

1. Sebelum meuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua ata yang ada sember data
yang memuaskan meliputi :
a. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
b. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
c. Keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan
kesehatan
d. Laboratorium ritme
e. Latar belakang sosial budaya
f. Riwayat ksehatan dan pemeriksaan fisik
g. Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual dan resikodan kemungkinan. Berikan priortas utama
pada masaalah aktual yag menganam kesehatan
3. Untuk mempermudah dan bisa di mengerti dalam memuat rencaa tindakan
berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat
membantu ketika tekhnologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika
menggambarkan lokasi anatomi
4. Tuliskan dengan jelas, khusu, terktur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
menetapkan masalah nersama denganklien tentukan keterampilan konitif, afektif,
dan prikomotoryan memerlukan perhatian
5. Selalu ditanda-tangani den diberi tanggal rencana tindakan, hal penting karena
seoran perawat profesional aka bertanggung jawab –bertanggung gugat untuk
melaksanakan rencana tindakan yg tela tertulis
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan actin verb
a. Catat tanda-tanda vital setiap ergantian dinas
b. Timbaang BB setiap hari
 c. Informasikan kepada setia klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip speecivity untuk menulikan diagnosa keperawatan :
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu diprnuhi, termsuk tahp-tahapan
tindakan
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan
9. Rencana tindakan harus selalu trtulis dan ditanda tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat segala hal yang permanen
11. Klien dan keluarganya memungkinkan diikut sertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang di tentukan dan diusahakan
untuk slalu di perbaharui misalnya setiap pergantian dianas, setiap hari, dan atau
sewaktu-waktu diperlukan

2.8 Dokumentasi Implementasi atau Tindakan Keperawatan

Perencanaan dan tindakan keprawatan adalah tahap dala prosese keperawatan

berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara
tepat sebagai gambaran intervensia keperawatan yang meliputi:

1. Intervensi teraupetik
Tindakan teraupetik adalah askep yang langsung sesuai dengan keadaaan klien,
rencana keperawatan yang dari satu hars dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Program yang lebh dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus ;ebih melihat perkembangan yg baik dan bururk dari
klien, seperti :
a. Mngobsevasi tanda-tanda vital
b. Diagnosa keperawatam
c. Tindakan keperawatan (teraupetik)
d. Therapi medicus
e. Ketikad efektifan kebersihan jalan nafas
f. Cemas
g. Penurunan cardiac output
h. Mengatur posisi untuk pemberian okigen
i. Suction bila tidak ada kontraindikasi
j. Mengajarkan tekhnik batuk
k. Mengambil sample blood gas arteri
l. Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stres
m. Mangatur lingkungan yg sama
n. Mengalihkan orientasi yang realitas
o. Atur posisi semi fowler
p. Mengurangi pergerakan
q. Mengatur lingkungsn ysng merangsang
r. Mengatue oemberian oksigen
s. Pemberian obat ekspektoran
t. Memeriksa sputum
u. Mengukur blood gas arteri
v. Memberi obat transquilizer sedative
w. Infus cairan elektroit sesai BB
x. Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac output

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa sesuatu terjasai terhadap l;ien,

apa yang terjadi, kapan, bagaimana, da siapa yang melakukan intervensi:

1. Why : harus dijelaskan alasan tindakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi
pengkajian da diagnosa keperawatan
2. What : ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatab atau tindakan dalam bentuk
action verb
3. When : mengandung aspek yang penting dar dokumentasi interbensi, pencatatan
pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tetentu
4. How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.
‘’miring kanan miring kiri dengan bantuan perawat’’ menandakan suatu prinsip
 ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bia meningkatkan
dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat
5. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda-tangan sebagai pertanggung jawaban intervensi yang
memerlukan suatu dokumentasi khusus ada dua dokumentasi yang memerlukan
dokumentasi khusus, yaitu:
a. Prosedur invasive tindakan invansive merupaka bagian yang pentng dari
proses keperawatan, karen memerlukan pengetahuan tetang IPTEK yang
tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya
meningkatkan tanggung jawan dalam pemberian intervensi. Misalnya
perawat memberikan transfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan
tersebut akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi,
yanh tentunya perlu informed sebelum tindakan dilaksanakan
b. Intervensi mendidik klien perawat berperan penting dalam mengenal
kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara
laporan kegiatannya. Membutuhkan pendidikan. contoh rencana pendidikan
yg berlawanan dengan pendidika yang dilaksanakan secara kebutuhan
sebagai berikut : rencana pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
c. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar obyektif strategi
mengajar
d. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
e. Melakukan perawatan secara kontinyu mengenai kebersihan diri setelah
kembali kerumah
f. Memberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
g. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara belajar
h. Mengenal pelajaran yang kurang membutuhkan rencana belajar secara
formal
2.9 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvivi alam

rencana perawatan atau di masukan dalam ringkasan khusu san dalam pelaksanaan atau
untuk perencanaan. Pedoman untuk mendokumentasikan evaluasi:

1. Sebelum mengumpulkan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Contoh data pendukung (untuk klien dengn myocar infark): tidak ada dispnea.
Penilaian perawatnya: toleransi aktifitas meningkat
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau
prosedur. Contohnya mengntuk setelah minum obat
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitias lain
atau di pulangkan
4. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang di hsrapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien. Bisa berjalan 500 kali menaiki 12 tangga tanpa
bantuan. Evaluasi smatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan naik 6 tangga
tanpa bantuan
5. Menulis pernyatan evaluasi yang mereflesikan keadaan perkembangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : konol sakit yang
tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, peghilan rasa sakit dan medikasi
berlangudng selama 30 menit
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi internsi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh :
kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti ditikam.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi merupakan catatan otentik menejmen asuhan keperawatan

profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntuna tanggung jawab
dan taggug gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.kesadaran masyarakat
terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jeals sangat
di butuhkan.

Salah satu bentuk kegiatan kepaerawatan adala dokumentasi kepearwatan profesional

yang akan mencapai dengan baik apabila system pendokumentasian dapat dilakukan meliputi
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses keperawatan sesuai dengan standar
dengan asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawtan agar dapat di gunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan
keperawatan yang dihasilkan semakin mempunyai efektifita dan efisien.

3.2 Saran

Demikian sedkit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih banyak
sekali kekurangan yang jauh dari kata sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang
membangun masih sangat kami butuhkan dei kemajuan ilmu pengetahuan dan tekhnologi
saat ini. Ucapan terimakasih layaknya pantas kami persembahkan bagi pembaca. Terakhir,
ucapan maaf yang sebesar-besarnya perlu kami perlu kami ucapkan jika dalam penulisan ini
kami banyak melontarkan kata-kata yang kurang berkenan.
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, et al, 2010 fundomentals of nursing : concept process and practice,

fourth edition, Addison Wesley, California

Jasun.(2010).Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanada NIC,

NOC dalam sistem informasi menejmen keperawatan. Disampaikan pada

seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember 2014

Sitorus, R. (2014). Konsep Keperawata Menggunakan Nanda,NIC

NOC. Disampaikan pada seminar kperawatan di RSU Banyumas, Batu

Raden 11 Desmber 2014

Polter Patricia.(2015). Buku ajar Fundamental Keperawatan EGC. Jakarta