FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : RSUD MGR Gabriel Manek SVD Atambua
Ruang : Melati No RM: 133503
Mahasiswa : Maria fransiska koi bere
Pembimbing Institusi : Ns Sebastianus K tahu S.Kep.,M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Ns Josefina B.D R Araujo S.kep.,M.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 23-11-22 Jam Pengkajian: 08.30

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny M
2. Umur : 77 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Belu/ Indonesia
8. Status perkawinan : Janda
9. Alamat : Lolowa
10. Penanggung biaya : Anak

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: Minggu 20 November Jam: 17.00 wita
Keluarga yang dapat dihubungi: anak Telp:
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
lainnya: ………………………………………………………..
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
………………………………………………………..
4. Alasan masuk rumah sakit :pasien mengatakan sesak napas, batuk lendir,
demam, dan banyak dahak
5. Keluhan utama: sesak
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: September 2022
7. Riwayat kesehatan terdahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita asma sejak kecil dan penyakit
TBC pada awal tahun 2018 dan sudah menjalani pengobatan OAT selama 6
 bulan dan dinyatakan tuntas pengobatan, dan dinyatakan bebas TBC dari
hasil pemeriksaan rontgen dan sputum pada akhir tahun 2018. Pada hasil
pemeriksaan rontgen tgl 18 september tahun 2022 Tcm TB negatif, positif
emphysema dan Bronkiektasis
8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 OAT Pengobatan TBC
2 Nac 3x200mg Mengatasi batuk Anak dibawah 2
dan mengencerkan tahun dan ibu hamil
dahak
3 paracetamol 3x500 Mengatasi demam penderita hepar
mg dan sakit Kepala kronis
4 Metilprednison 2x40 mg Mengatasi pasien dengan
peradangan riwayat hipersesivitas
terhadap obat dan
yang melakukan
vaksinasi virus hidup

9. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak napas, batuk lendir,
demam naik turun, napsu makan menurun tidak bisa tidur kurang lebih 2
minggu dan sesak semakin bertambah dalam 3 hari terakhir.obat yang
diminum dirumah adalah obat batuk, obat demam paracetamol dan
metilprednison,pasien dibawh ke IGD pada hari minggu tanggal 20 november
2022 jam 17.00 wita. Terapi yang didapatkan pasien di IGD
Ivfd Nacl 15 Tetes/menit 62.5 mg/iv, omeprazole 40 mg/iv, ceftriaxone 1gr/iv
Nac I tablet/oral, Nebuliser combivent 1 restul.
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): Bronkiektasis
11. Lainnya

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, >2
pak
 Alkohol: - tgl terakhir: ……………. Jumlah: ………… Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi: ………………..
 Lainnya Pasien tidak merokok dan menggunakan alkohol dan tidak
memiliki riwata alergi obat
Masalah keperawatan: Tidak ada
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
 Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √

Lainnya: ……………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Intoleransi aktifitas
3. Pola isiratahat dan tidur
Waktu tidur: malam, durasi: 3-4 jam, siang, durasi: …. jam
Frekuensi: ………………… Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan): …………………………………………
Lainnya: keluarga mengatakan pasien susah tidur semenjak sakit kurang lebih
3 minggu,pasien hanya bisa tidur 3-4 jam dalam sehari itupun dalam posisi
duduk
Masalah keperawatan: gangguan istirahat dan tidur
4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: Bubur
 Anjuran diet sebelumnya: …………………………………………………….
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: 3x, isi; seperempat piring bubur stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun ……………kg
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
  Lainnya: keluarga mengatakan semenjak sakit kurang lebih tiga minggu
pasien hanya bisa makan bubur saja 3 kali dan hanya menghabiskan ¼
porsi makan
Masalah keperawatan: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB:1 x/hari, tgl BAB terakhir I minggu yang lalu normal
Konstipasi, diare, inkontinensia. Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: 3-4.x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter pasien menggunakan pampers
 Lainnya: Keluarga dan pasien mengatakan semenjak 1 minggu terakhir
pasien belum buang air besar, untuk buang air kecil pasien menggunakan
pampers yang diganti 2 kali dalam sehari pagi dan sore menjelang malam
Masalah keperawatan:

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada
respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking,
…………………………..
Bahasa yang digunakan: Bahasa indonesia
 Kemampuan membaca: pasien bisa membaca tetapi menggunakan kaca
mata
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
(kanan/kiri), buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: …………..
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: pasien tidak mengeluh pusing
 Manajemen nyeri; Tidak ada
 Masalah keperawatan: Tidak ada

7. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ……………………
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ……
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Lainnya: …………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada
 8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: Bercerita pada anak
 Pengambilan keputusan: Minta pendapat sama anak
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: Pesimis. (rata-rata dari 1 = pesimis s/d
10 = optimistis)
 Lainnya: keluarga mengatakan pasien pasien ingin sembuh dan pulang ke
rumah
 Masalah keperawatan: Tidak ada

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): Menopause
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmear terakhir: tidak pernah normal, tidak. Sebutkan: ……..
 Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: …………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: Tidak ada
10. Pola peran-berhubungan
 Status perkawinan: kawin, belum kawin Janda
 Pekerjaan: IRT
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman Anak
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik, tidak.
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: Tidak ada
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama: Katolik
 Larangan agama: ………………………………………………………………
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: ……………………..
 Lainnya: ………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
Pasien nampak sesak, kesulitan untuk berbicara, lebih banyak
mengangguk saat ditanya, retraksi dinding dada
 Kesadaran: composmentis
  GCS: eye, 4 verbal, 5 motorik, 6 Total: 15
 Usia: 77 tahun TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………
 Suhu: 38.5 derajat celsius
 Denyut nadi: 98x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 107/ 60 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 28 x/mnt
Masalah keperawatan: hipertermi dan pola napas tidak efektif
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : ………………… normal
 Batuk : ya, batuk lendir Tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas:
 Lobus kiri atas:
 Lobus kanan bawah:
 Lobus kiri bawah:
 Lainnya : produksi sputum positif
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………….
3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: Sawo matang jelaskan ………………………………
 Turgor: Baik jelaskan ………………………………
 Lecet: Tidak ada lecet jelaskan ………………………………
 Bengkak: Tidak ada bengkak jelaskan ………………………………
 Bercak: Tidak ada bercat jelaskan ………………………………
 Rambut: Bersih, kotor, warna: …………. Lai-lain: ……………
 Lainnya: Terdapat tato pada kulit bagian tangan pasien

 Leher:
 Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe
 Tiroid: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Lainnya: Tidak ada

 Mulut:
 Gusi: Nampak pucat, tidak ada inflamasi
 Gigi: Sebagian gigi sudah tanggal, tidak ada perdarahan digigi
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Abdomen:
 Kulit: …………………………………………..
 Bising usus: tidak ada, ada …………. x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: …………………………………
 Reaksi terhadap cahaya; …………………………………….
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: ……..
 Lainnya: Tidak ada kelainan pada sistim persyarafan dan sensorik

Masalah keperawatan: ………………………………………………………..

5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan: …………………..
 Keseimbangan: ……………………………….
  Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Edema: …………………………………………..
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: …………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah
Leukosit 24.7 ribu/mm3 ( 4.0-11.0)
Eritrosit 7.06 juta/uL ( 4.0-5.0)
Hematokrit 53.1 % ( 35-45)
MCHC 26.3 g/dl ( 32-37)
MCH 19.8 pg ( 27-31)
Limfosit 7.76 % (20-40)
Neutrofil 84.5 % ( 50-70)
Natrium 134 mmol/L ( 135-148)
Clorida 90 mmol/L ( 98-106)
 Urine : Tidak ada pemeriksaan urine
 Lain-lain :
2. Radiologi :
Rontgen thorax hasil TB negatif, positif bronkiektasis dan empisema
3. Elektrokardiografi: Gelombang PQRST tidak mengalami elevasi tidak ada
kelainan pada jantung
Masalah keperawatan: …………………………………………………..
F. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 IVFD RL 12 TPM
2 Ceftriaxone 2x1 gr Mengatasi infeksi Riwayat
bakteri gram positif hipersensivitas
maupun negatif terhadap obat ini
3 Dexametasone 3x10 Anti Inflamasi dan Riwayat
mg imunosupresan hipersensivitas
terhadap obat ini,
daninfeksi herpes
okuler
4 Omeprazole 2x40 Mengatasi tukak Riwayat
mg lambung dan hipersensivitas
duodenum terhadap obat ini
5 Metilprednison 2x62.5 Mengatasi Riwayat
mg peradangan hipersensivitas
terhadap obat ini
6 Paracetamol 2x1000 Mengatasi dan Riwayat
mg demam dan sebagai hipersensivitas
 analgetik merdakan terhadap obat ini,
nyeri penyakit hepar berat
7 Levoflaxin 1x750 Mengatasi infeksi Riwayat
mg akibat bakteri hipersensivitas
terhadap obat ini, ibu
hamil dan menyusui
8 Nebu combivent 3x1 1 Pengencer dahak Riwayat
ampul dan melonggarkan hipersensivitas
jalan napas terhadap obat ini
9 NAC 3x1 Pengencer dahak Riwayat
tablet hipersensivitas
terhadap obat ini
10 02 NRM 10 ltr Pada pasien yang
memerluka 02
dengan konsentrasi
tinggi
11 Diet bubur lunak
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan tinggal
bersama anak
2. Keinginan tinggal setelah pulang: pasien tinggal bersama anak
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: puskesmas
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: Roda empat
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: Biaya ditanggung bersama oleh anak-
anak
6. Antisipasi masalah perawatan diri: Dibantu oleh anak
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
H. MASALAH KEPERAWATAN

1 Hipertermi

2 Bersihan jalan napas tidak efektif

3 Pola napas tidak efektif

4 Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh

5 Intoleransi aktifitas

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :23-11-22 jam: 08.00 wita
2. Pengkaji : Maria fransiska Koi Bere
Sign:
ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal
1 23-11- pasien k.u lemah Spasme jalan Bersihan
2022 mengatakan Retraksi napas jallan napas
sesak, batuk dinding dada, tidak efektif
dan banyak frekuensi
dahak napas
meningkat
pasien
nampak sulit
untuk
bernapas dan
berbicar
produksi
sputum positif
RR : 26 x/mnt
Spo2 : 94 %
T/ 02 NRM
10 Lpm
suara napas
tambahan
Ronkhi
Pemberian
Nebulizer/ 8
jam

2 23-11- Pasien k.u lemah Proses Termoregula

22 mengatakan S: 38,5 Penyakit si tidak
badanya panas derajat efektif
celsius
akral teraba
hangat
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
dibuktikan dengan adanya retraksi dinding dada, pasien nampak sulit untuk
bernapas dan berbicara adanya produksi sputum dan suara napas tambahan
wheezing
2. Termoregulasi tidak efektif dibuktikan dengan akral teraba hanagt dan
peningkatan suhu tubuh

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan

dengan akral teraba hangat dan peningkatan suhu tubuh
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
dibuktikan dengan adanya retraksi dinding dada, frekuensi napas meningkat,
pasien nampak sulit untuk bernapas dan berbicara adanya produksi sputum dan
suara napas tambahan wheezing
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGA N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA
L O KEPERAWATAN GOAL OBJECTIVE KRITERIA &
& DATA HASIL/EVALUA TANDA
PENDUKUNG SI TANGA
N
23-11-22 1 Termoregula pasien Setelah SIKI label 1 (I.15506)
si tidak terbebas dari dilakukan 1. Suhu Manajemen Hipertermia
efektif masalah tindakan tubuh
berhubunga ketidakefektifa keperawatan membaik  Identifikasi penyebab hipertermia
n dengan n kurang lebih (5)  Monitor suhu tubuh
proses termorregulasi 120 menit 2. Suhu kulit  Sediakan lingkungan yang dingin
penyakit diharapkan membaik  Longgarkan atau lepaskan pakaian
dibuktikan termoregulasi 3. Pucat  Basahi dan kipaskan permukaan
dengan akral pasien menurun tubuh
teraba membaik (5)  Berikan cairan oral
hangat dan 4. Takikardi
 Lakukan pendinginan ekdternal
peningkatan menurun(
 Anjurkan pasien untuk tirah baring
suhu tubuh 5)
 Kolaborasi therapy
pemberian cairan dan elektrolit
intravena

SIKI LABEL 1 (I.14578)

Regulasi Temperatur

 Monitor suhu tiap 2 jam

 Monitor tekanan darah nadi dan
RR
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
 Tingkatkan cairan dan nutrisi yang
ade kuat
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Kolaborasi
Pemberian antipiretik jika perlu

23-11-22 2 3. Bersihan Pasien Setelah 1. Batuk SIKI LABEL 1 (I.01006)

jalan terbebas dari dilakukan efektif LATIHAN BATUK EFEKTIK
napas masalah tindakan meningka
tidak ketidakefektifa keperawatan t (5)  Identifikasi kemampuan batuk
efektif n bersihan kurang lebih 2. Produksi  Monitor adanya retensi sputum
berhubun jalan napas 3x24 jam sputum  Monitor tanda dan gejala infeksi
gan diharapkan menurun sputum
dengan pasien mampu (5)  Monitor tanda dan gejala infeksi
spasme mempertahank 3. Ronkhi salutan pernapasan
jalan an keefektifan menurun  Atur posisi semifowler atau fowler
napas bersihan jalan (5)  Ajarkan tarik napas dalam melalui
dibuktika napas 4. Dipsnea hidung selama 4 detik ditahan selama
n dengan (5) 2 detik kemudian keluarkan dari mulut
adanya 5. Sulit dengan bibir mencucu selama 8 detik
retraksi bicara  Anjurkan mengulangi tarik napas
dinding menurun dalam hingga 3 kali
dada, (5)  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
frekuensi 6. Frekuensi setelah tarik napas dalam yang ketiga
napas napas
 Kolaborasi
meningka membaik
pemberian mukolitik atau ekspektoran
t pasien (5)
jika perlu
nampak 7. Pola
sulit napas SIKI LABEL 1(I.010115)
untuk membaik Pemberian obat inhalasi
bernapas (5)
dan  Identifikasi kemungkinan alergi
berbicara interaksi dan kontraindikasi obat
adanya  Verivikasi order obat sesuai indikasi
produksi  Periksa tanggal kadarluarsa obat
sputum  Monitor tanda vital dan nilai
dan laboratorium sebelum pemberian
suara obat jika perlu
napas  Monitor efek terapeutik obat
tambaha  Monitor efek samping, toksisitas dan
n interaksi obat
wheezing  Lakukan prinsip 6 benar
(pasien,obat,waktu,dosis,rute,dokum
entasi)
 Kocok inhaler selama2-3 detik
 Lepaskan inhaler didalam mulut dan
tenggorokan dengan bibir ditutup
rapat
 Anjurkan bernapas lambat dan
dalam selama penggunaan
nebulizer
 Anjurkan menahan napas selama 10
detik
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara pemberian obat
 Jelaskan jensi obat, alasan
pemberian tindakan yang
diharapkan dan efek samping
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NAMA &
TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 23-11- DX 1 jam 09.00 wita

2 Mengukur suhu tubuh pasien
s : 38,5 derajat celsius

jam 09.15 wita

Mengganti pakaian pasien dengan
pakaian yang tipis

jam 09.30 wita

Melakukan tindakan kompres

jam 09.35
Menganjurkan pasien dan keluarga
untuk meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan

jam 09.40
Memberi pasien minum air hangat

jam 11.00
Mengobservasi TTV pasien
s 38 derajat celsisus nadi 90 x/mnt
TD 110/60

jam 11.15
melayani paracetamol injeksi 1
gr/iv

jam 13.30
Mengukur suhu 37,5 derajat
celsius

2 23-11- DX 2 Jam 11.45

22 mengidentifikasi batuk pasien
mengatur posisi fowler

jam 11.50
Mengajarkan pasien teknik dalam
dengan menarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik
ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut

jam 11. 55
Mengajarkan pasien batuk efektif
 dengan cara menarik napas dalam
hingga 3 kali kemudian batuk
dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ketiga

jam 12.00
menginformasikan kepada pasien
dan keluarga tentang pemberian
inhalasi uap,kegunaan manfaat
dan efek samping

jam 12.05
Memperhatikan teknik pemberian
obat 6 benar

jam 12.10
Melayani inhalasi uap

12.05
Menganjurkan pasien untuk
melakukan napas dalam dan
menahan napas selama 10 detik
selama pemberian inhalasi uap

jam 12. 40
Menganjurkan pasien batuk efektif
setelah dilakukan nebulizer

jam 13.00
Melayani makan pasien

jam 13.30
melayani obat batuk Nac 1 tablet

EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD

1 23-11- DX 1 S
22 Pasien mengatakan sudah tidak
demam lagi

O
S : 37,5 derajat celsius
Akral masih teraba hangat
 A
ketidakefektifan termoregulasi
teratasi sebagian

P
intervensi dipertahankan

2 23-11- DX 2 S
22 Pasien mengatakan masih sesak,
batuk lendir, sudah lebih mudah
mengeluarkan lendir

O
k.u masih lemah
masih nampak sesak, ada retraksi
dada, sudah mulai bisa sedikit
berbicara
RR 26 x/mnt
Spo2 95%
T/ 02 NRM 10 lpm

A
Masalah bersihan jalan napas
belum teratasi

P
Intervensi di pertahankan dan
dilanjutkan

Data perkembangan hari 1

No Tgl Diagnosa Tindakan keperawatan Nama &

ttd
1 24-11-22 Dx 1 Jam 14.30 wita
S 37,9 derajat celsius
Mengkur RR 23 x/mnt
TD 110/60 mmhg
Spo2 95 %

Jam 14.40 wita

Menganjurkan kepada pasien
mangganti pakaian dengan
pakaian yang tipis

Jam 14.45 Melakukan kompres

 Jam 14.50
Menganjurkan pasien dan
keluarga untuk meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan

Jam 14.45
Memberi pasien minum air hangat

jam Jam 14.55

Melayani paracetamol 500 mg

Jam 17.00
Mengbservasi TTV
S 37 derajat celsius
RR 23 x/mnt
HR 80 x/mnt

Jam 18.00
Melayani injeksi Ceftriaxone 1gr/iv
Melayani cefoflaxine 750 mg/iv
Melayani Omeprazole 40 mg/iv

Jam 18.30
Melayani makan pasien diit bubur
lunak

2 24-11-22 Dx 2 Jam 14.30

S 37,9 derajat celsius
Mengkur RR 23 x/mnt
TD 110/60 mmhg
Spo2 95 %

Jam 15.10
Mengganti 02 NRM dengan kanul
nasal 4 Lpm

Jam 16.00
Mengatur posisi fowler

jam 16.10
Mengajarkan pasien teknik dalam
dengan menarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik
ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut

jam 16. 20
Mengajarkan pasien batuk efektif
 dengan cara menarik napas dalam
hingga 3 kali kemudian batuk
dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ketiga

16.25
Meminta pasien untuk melakukan
batuk efektif

jam 16.40
Memberitahukan pasien dan
keluarga untuk melakukan
tindakan inhalasi uap

jam 16.45
Menyiapkan alat dengan
memperhatikan teknik pemberian
obat 6 benar dam pemberian
inhalasi uap

jam 16.50
Melayani inhalasi uap

Jam 16.50
Menganjurkan pasien untuk
melakukan napas dalam dan
menahan napas selama 10 detik
selama pemberian inhalasi uap

jam 17.20
Menganjurkan pasien batuk efektif
setelah dilakukan nebulizer

Jam 19.00
Melayani obat Nac 1 tablet

EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD

1 24-11- DX 1 S
22 Pasien mengatakan sudah tidak
demam lagi

O
37, derajat celsius
 Akral masih teraba hangat

A
ketidakefektifan termoregulasi
teratasi

P
intervensi dihentikan

2 24-11- DX 2 S
22 Pasien mengatakan sesak
berkurang batuk lendir, sudah
lebih mudah mengeluarkan lendir

O
k.u masih lemah
Retraksi dada berkurang, sudah
mulai bisa berbicara
RR 23 x/mnt
Spo2 95%
T/ 02 nasal kanul 4 Lpm

A
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sebagian

P
Intervensi di pertahankan dan
dilanjutkan

Data Perkembangan hari 2

No Tgl Diagnosa Tindakan keperawatan Nama &

ttd
1 25-11-22 Dx 1 Jam 14.30 wita
S 36,9 derajat celsius
Mengkur RR 22 x/mnt
TD 110/60 mmhg
Spo2 95 %

Jam 16.00
Mengatur posisi fowler

jam 16. 20
Mengajarkan pasien batuk efektif
dengan cara menarik napas dalam
hingga 3 kali kemudian batuk
dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ketiga

16.25
Meminta pasien untuk melakukan
batuk efektif

jam 16.40
Memberitahukan pasien dan
keluarga untuk melakukan
tindakan inhalasi uap

jam 16.45
Menyiapkan alat dengan
memperhatikan teknik pemberian
obat 6 benar dam pemberian
inhalasi uap

jam 16.50
Melayani inhalasi uap

Jam 16.50
Menganjurkan pasien untuk
melakukan napas dalam dan
menahan napas selama 10 detik
selama pemberian inhalasi uap

jam 17.20
Menganjurkan pasien batuk efektif
setelah dilakukan nebulizer

Jam 17. 30
Memberikan pasien air hangat

Jam 19.00
Melayani obat Nac 1 tablet

Jam 18.00
Melayani injeksi Ceftriaxone 1gr/iv
Melayani cefoflaxine 750 mg/iv
Melayani Omeprazole 40 mg/iv

Jam 18.30
Melayani makan pasien diit bubur
lunak
EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O KEPERAWATAN TTD
TGL/JAM EVALUASI (CATATAN
PERKEMBANGAN: SOAP)
1 25-11- S
22 Pasien mengatakan sesak
berkurang batuk lendir berkurang,
sudah lebih mudah mengeluarkan
lendir

O
k.u masih lemah
Retraksi dada berkurang, sudah
mulai bisa berbicara produksi
sputum berkurang, pasien sudah
mulai makan dan minum sendiri
RR 22 x/mnt
Spo2 95%
T/ 02 nasal kanul 4 Lpm

A
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sebagian

P
Intervensi di pertahankan dan
dilanjutkan

Data Perkembangan hari 3

No Tgl Diagnosa Tindakan keperawatan Nama &

ttd
1 26-11-22 Dx 1 Jam 14.30 wita
S 36,8 derajat celsius
Mengkur RR 22 x/mnt
TD 108/60 mmhg
Spo2 96 %

Jam 16.00
Mengatur posisi fowler

16.25
Meminta pasien untuk melakukan
batuk efektif
 jam 16.00
Memberitahukan pasien dan
keluarga untuk melakukan
tindakan inhalasi uap

jam 16.15
Menyiapkan alat dengan
memperhatikan teknik pemberian
obat 6 benar dam pemberian
inhalasi uap

jam 16.30
Melayani inhalasi uap

Jam 16.35
Menganjurkan pasien untuk
melakukan napas dalam dan
menahan napas selama 10 detik
selama pemberian inhalasi uap

jam 17.10
Menganjurkan pasien batuk efektif
setelah dilakukan nebulizer

Jam 17. 30
Memberikan pasien air hangat

Jam 18.00
Melayani injeksi Ceftriaxone 1gr/iv
Melayani cefoflaxine 750 mg/iv
Melayani Omeprazole 40 mg/iv

Jam 18.30
Melayani makan pasien diit bubur
lunak

Jam 19.00
Melayani obat Nac 1 tablet

EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD

1 26-11- S
22 Pasien mengatakan sesak
berkurang batuk lendir berkurang,
mengeluarkan dahak lebih mudah

O
k.u masih lemah
Retraksi dada tidak ada sudah
mulai bisa berbicara produksi
sputum berkurang, pasien sudah
mulai makan dan minum sendiri
RR 22 x/mnt
Spo2 96%
T/ 02 nasal kanul 4 Lpm

A
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sebagian

P
Intervensi di pertahankan dan
dilanjutkan