Oleh :
ITA
( NIM : 2020.01.14901.022 )
i
LEMBAR PERSETUJUAN
Nama : Ita
Nim : 2020.02.14901.022
PEMBIMBING PRAKTIK
ii
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Ita
Nim : 2020.02.14901.022
Mengetahui
iii
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas segala berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mennyelesaikan laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan ini merupakan salah satu syarat untuk lulus
Stase Keperawatan Kritis di STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis
menyadari bahwa tanpa bimbingan dan arahan dari berbagai pihak kiranya asuhan
keperawatan ini tidak akan dapat terselesaikan denganbaik.
iv
DAFTAR ISI
Hal
LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan............................................................................................3
1.4.1 Teoritis............................................................................................................3
1.4.2 Praktis.............................................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................4
2.1 Konsep dasar .....................................................................................................4
2.2 Anatomi Fisiologi .............................................................................................4
2.2 Etiologi ............................................................................................................14
2.3 Patofisiologi ....................................................................................................21
2.4 Tanda dan gejala .............................................................................................24
2.5 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................27
2.6 Implementasi dan Evaluasi .............................................................................32
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan....................................................................................35
3.2 Anamnesa...........................................................................................................35
3.3 Riwayat Kesehatan.............................................................................................35
3.4 Pemerksaan Fisik...............................................................................................36
3.5 Pola Aktivitas Sehari- hari.................................................................................39
3.6 Data Penunjang..................................................................................................39
v
3.7 Penatalaksaan Medis..........................................................................................40
3.8 Analisa Data.......................................................................................................41
3.9 Proritas Masalah.................................................................................................44
3.10 Intervensi..........................................................................................................45
3.11 Implementasi....................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA
vi
vii
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1
2
harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Menurut Ginsberg (2008) stroke
non hemoragik merupakan kedaruratan medis yang memerlukan penanganan s
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka dirumuskan bagaimana penerapan
Asuhan Keperawatan Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang
ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
2
3
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam upaya pelayanan pelaksanaan Asuhan
Keperawatan khususnya bagi perawat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4.2.2 Institusi Pendidikan
Sebagai referensi bahan belajar Mahasiswa STIKes Eka Harap Palangka
Raya dalam Pelaksanaan Asuhan keperawatan Tn. U Diagnosa medis Stroke Non
Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4.2.3 Mahasiswa
Menambah wawasan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan Diagnosa
medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.dan sebagai bahan acuan atau referensi bagi mahasiswa dalam
penulisanlaporan.
3
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.2.2 Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada
tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak
menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian
neuron dan infark serebri.
1) Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
4
5
5
6
2.2.3 Patofisiologi
Pada fase akut perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah tempat
terjadinya iskemik, secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik global dan
iskemik flokal. Pada iskemik global aliran darah secara keseluruhan menurun
akibat tekanan perfusi misalnya karena syok irreversible akibat henti jantung,
perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat, dan lain-lain. Sedangkan
pada iskemik yang fokal terjadi akibat turunnya tekanan perfusi otak regional.
Keadaan ini disebabkan oleh adanya sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh
darah otak di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian
atau seluruh lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain:
1) Perubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan
trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis didaerah tersebut. Selain
itu proses pada arteriol karena vaskulitis atau lipohialinosis dapat
menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
2) Perubahan akibat proses hemodinamik dimana terjadi perfusi sangat
menurun karena sumbatan didaerah proximal pembuluh arteri karotis atau
vertebribasilaris.
3) Perubahan akibat perubahan sifat darah, misalnya sicle sell, leukemia akut,
polisitemia, hemoglobinopati, dan makroglobulinemia.
4) Tersumbatnya pembuluh akibat emboli darah proximal, misalnya artery – to
artery thrombosis, emboli jantung dan lain-lain.
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka
terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai
ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan
kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya
akan berakhir dengan kematian neuron.
6
7
Pathway
7
8
8
9
tempat dan ruang pada sisi tersebut yang disebut dengan amorfosintesis.
Pada keadaan ini penderita hanya mampu melihat makanan pada setengah
nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat.
b. Gangguan hubungan visual-spasialyaitu mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada penderita dengan
hemiplegia kiri. Penderita tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau berat dengan kehilangan propriosepsi yaitu kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam
menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
4) Defisit fungsi kognitif dan efek psikologi
Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang pandang terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan penderita ini
menghadapi masalah stress dalam program rehabilitasi.
5) Defisit kandung kemih
Kerusakan kontrol motorik dan postural menyebabkan penderita pasca
stroke mengalami ketidakmampuan menggunakan urinal, mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi. Tonus otot meningkat dan
refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat, dan spastisitas
kandung kemih dapat terjadi.
2.2.6 Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1) Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
2) Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
3) Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4) Hidrosefalus
9
10
10
11
11
12
2.2.8 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
12
13
3. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
13
14
14
26
2.2.11 RencanaKeperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil (Tujuan) Intervensi Rasional
1. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
serebral berhubungan keperawatan selama 1x7 jam (berupa tekanan darah, umum klien dan sebagai data
peningkatan tekanan diharapak gangguan perfusi nadi, pernafasan dan suhu) dasar untuk menentukan
intracranial jaringan serebral dapat teratasi 2. Berikan posisi kepala (15- intervensi selanjutnya.
(SDKI D.0017. Hal 51) dengan kriteria hasil : 30 derajat) sesuai dengan 2. Untuk mengurangi tekanan
1. Tanda-tanda vital dalam letak jantung arteri dan meningkatkan
batas normal (tekanan darah 3. Berikan lingkungan yang drainage vena dan memperbaiki
: 120/80 mmHg, suhu : nyaman dan batasi sirkulasi serebral
36,50C, respirasi : 20 pengunjung 3. Untuk membantu dalam
x/menit, nadi : 90x/menit) 4. Jelaskan kepada keluarga istirahat dan tidur klien
2. Tidak ada mual dan muntah penyebab peningkatan TIK 4. Untuk menambah pengetahuan
3. Nyeri pada kepala 5. Kolaborasi dalam keluarga terhadap keadaan yang
berkurang 0-1 (nyeri pemberian obat-obatan diderita klien
ringan) sesuai indikasi dokter. 5. Untuk membantu mempercepat
proses penyembuhan klien.
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kamampuan klien 1. Untuk melihat seberapa besar
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam, untuk perawatan diri kemampuan klien dalam
gangguan neuromuskular diharapkan kebutuhan mandiri 2. Pantau kebutuhan klien melakukan perawatan diri
(SDKI D.0109. Hal 240) klien terpenuhi, dengan kriteria untuk alat-alat bantu dalam 2. Untuk membantu klien dalam
hasil: makan, mandi, berpakaian proses memandirikan pasien
1. Klien dapat makan dengan dan toileting dengan menggunakan alat-alat
bantuan orang lain/ mandiri 3. Berikan bantuan pada klien bantu.
2. Klien dapat mandi dengan hingga klien sepenuhnya 3. Untuk membantu klien melatih
bantuan orang lain bisa mandiri kemampuan melakukan
26
27
27
28
4. Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum 1. Sebagai data dasar untuk
integritas kulit perawatan selama 1 x 7 jam, klien menentukan tindakan
berhubungan dengan diharapkan klien mampu Berikan massage sederhana selanjutnya
immobilisasi fisik mengetahui dan mengontrol dengan menggunakan 2. Untuk memperlancar sistem
(SDKI D.139. Hal 300) resiko gangguan integritas kulit minyak zaitun/ body lotion sirkulasi pada area yang
dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk mengalami luka tekan
1. Klien mampu mengenali miring kanan dan miring 3. Untuk memeprbaiki
tanda dan gejala adanya kiri kemampuan mobilisasi dan
resiko luka tekan 4. Kolaborasi dengan dokter membantu mengurangi area
2. Klien mampu berpartisipasi apabila pada kulit sudah tekan pada kulit.
dalam pencegahan resiko terdapat adanya kemerahan 4. Untuk memberikan terapi dan
luka tekan (masase dan pecah-pecah dosis obat yang sesuai.
sederhana, alih baring,
manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).
28
29
5. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum 1. Menentukan rencana tindakan
verbal berhubungan perawatan selama 1 x 7 jam, klien selanjutnya
dengan gannguan bicara diharapkan komunikasi verbal 2. Berikan dorongan pada 2. Membantu dalam pemulihan
(SDKI D.0119. Hal 264) dapat kembali normal dengan klien untuk berbicara klien, agar dapat berbicara
kriteria hasil : dengan kata-kata sederhana seperti sediakala
1. keaadan umum klien dan pendek 3. Pengertian dapat meningkatkan
membaik 3. Jelaskan kepada keluarga kepatuhan pada latihan
2. klien dapat berbicara efek gangguan bicara perbaikan suara
kembali 4. Kolaborasi dengan dokter 4. Latihan ini meningkatkan
3. klien dapat berkomunikasi dalam melatih untuk variasi kejelasan suara dan menguatkan
secara normal suara dan latihan lidah lidah dan meningkatkan vertem
4. klien dapat mengekspresikan artikulasi
perasaannya secara verbal
maupun non verbal
29
2.2.12 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan
keperawatan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. Perawat harus
mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman
tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.
2.2.13 Evaluasi
Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir
dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana
keperawatan.
14
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer & Bare, 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
15
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
NIM : 2020.01.19401.022
3.1 Pengkajian
Nama : TN. U
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
16
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan badan klien lemas dan tidak bisa berjalan
selama 2 hari. pusing, demam, mual, muntah hitam 1 kali dan ada BAB
hitam 1 kali serta ada luka dikaki bagian kiri sudah kurang lebih 1 minggu.
Kemudian klien pada hari selasa tanggal 29 Januari 2021 pukul 10.00
pagi, klien dibawa oleh keluarga ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Saat tiba di IGD klien
langsung diperiksa tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, N : 129 x/menit,
RR : 26x/menit dan S : 38,0 0C, selanjutnya dilakukan pemeriksaan EKG,
setelah itu dilakukan pemasangan infus Nacl 0,9 % 20 tetes/menit di
tangan sebelah kanan, inj levemir 1 x 12 unit, inj lansoprazole 30 mg.
Kemudian klien dipindahkan keruangan Sakura untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. di ruang sakura klien diberikan terapi inj
metoclopramide 3 x 1 mg, inj lansoprazole, inj citicolin 2 x 500 mg dan inj
novarapid 3 x 10 mg. Dan kemudian pada tanggal 03 febuari 2021 pasien
di daftarkan untuk melakukan operasi amputasi debridement di ruang OK
setelah dilakukan operasi klien dipindahkan ke ruangan ICU untuk
mendapatkaan perawatan dan penanganganan selanjutnya.
17
3.1.3 Genogram
Keterangan :
: klien : meninggal
18
Orientasi Tempat : Klien mengetahui bahwa sekarang dirawat
di rumah saakit
9. Halusinasi : Tidak ada
10. Dengar/Akustic : Tidak ada
11. Lihat/Visual : Tidak ada
12. Proses berpikir : flight oh ideas
13. Blocking : Tidak ada
14. Circumstansial : Tidak ada
15. Flight oh ideas : Tidak ada
16. Insight : Baik
17. Mengingkari : Tidak ada
18. Menyalahkan orang lain : Tidak ada
19. Mekanisme Pertahanan Diri : Tidak ada
20. Adapati : Baik
21. Maladaptif : Tidak
22. Keluhan Lainya : Tidak ada
a. Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn. U di dapat hasil
tekanan darah 130/80, nadi 106 x/menit, suhu 36,6˚c pada axilla, dan
respirasi 29 x/ menit.
b. Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, kebiasaan merokok batang/hari tidak
merokok, tidak ada batuk , tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum
(dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada n nyeri dada, ada sesak napas, tipe
pernasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler,
dan tidak ada suara nafas tambahan.
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
19
c. Cardiovaskular
Tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, ada pusing, tidak
clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi,
tidak pingsan. Capillary refill < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites,
ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara
jantung normal S1 - S2 tunggal.
d. Persyarafan
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya
4 karena klien dapat membuka mata dengan spontan, verbal nilainya 2
karena klien mampu mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang), motorik
nilainya 6 karena orientasi baik, total nilai GCS adalah 12 dengan
kesadaran compos metris. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan
kanan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, klien tidak mengalami
vertigo, namun mengalami gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak
mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada
kejang, dan klien pelo.
20
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari
sebelah kiri , sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif,
sebelah kiri negatif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji
kestabilan positif.
e. Eliminasi ( Bladder )
Pasien eliminasinya lancar dan Tidak ada bantuan kateter, dengan
produksi urine 1500 ml 1 x/hr, dengan warna kuning jernih dengan bau
khas urine. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada
nyeri, tidak panas, tidak ada hematuria. Tidak ada masalah keperawatan
yang muncul.
21
kekakuan pada bagian kaki dan tangan sebelah kiri mengalami kekakuan,
Tidak ada deformasi tulang, tidak ada peradangan, tidak ada perlukaan,
tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal.
h. Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu
kulit hangat, warna kulit normal,turgor kulit baik, teksture halus, tidak ada
lesi, tidak ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi rambut
merata, bentuk kuku simetris.
i. Sistem Penginderaan
Penglihatan klien baik, fungsi penglihatan normal, bola mata diam, selera
normal berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea
berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi
pendengaran berkurang, bentuk hidung simetris tidak ada lesi.
k. Sistem Reproduksi
1. Reproduksi Pria
Tidak ada kemerahan di area system reproduksi, tidak ada gatal-gatal,
tidak ada perdarahan, kebersihan baik, kehamilan tidak ada, tafsiran
partus tidak ada dan keluhan lain tidak ada. Payudara simetris, puting
menonjol asi tidak keluar tidak ada keluhan laninnya.
l. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Keluarga Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting, jadi harus di
utamakan, keluarga klien ingin klien cepat pulang dan sembuh agar
bisa berkumpul bersama keluarga dan bisa beraktivitas seperti biasa.
22
2. Nutrisi dan metabolism
Klien memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 75 kg
sebelum sakit, sesudah sakit pasien berat badan 70 kg.
IMT= 75 = 27,33
(160:100)2
23
4. Konsep diri
Gambaran diri klien, klien menyukai dirinya yang sehat dan pasien
adalah seorang suami dari istri nya. Ideal diri, kelurga klien
mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang. Identitas diri, klien adalah
seorang Laki-laki dan bapak rumah tangga untuk istri dan anaknya.
Peran diri, klien sebagai seorang ayah dari anak-anaknya.
5. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri, Sesudah sakit klien tidak dapat melakukan tindakan sendiri,
klien dibantu oleh keluarganya.
6. Koping-Toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan jika ada masalah klien selalu
membicarakannya dengan istrinya untuk mendapat jalan keluar yang
baik.
7. Nilai Pola Keyakinan
Keluarga Klien mengatakan tidak ada kegiatan keperawatan yang
menyimpang dari aturan dan nilai pola keyakinannya.
m. Sosial spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa Sehari – hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien adalah bahasa dayak dan
indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga
Harmonis dengan adanya perhatian dari keluarga.
4. Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan/ orang lain
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,
serta orang lain baik.
5. Orang Terdekat
Anak, cucu dan menantunya, serta istrinya.
24
6. Kebiasaan Menggunakan waktu luang
Klien menggunakan waktu luang dengan beristirahat, tidur , berbaring
dan tidak mampu melakukan aktivitas apa - apa.
7. Kegiatan beribadah
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit taat beribadah akan tetapi
selama sakit sudah jarang beribadah karena kondisi klien sedang sakit.
25
9. Penatalaksanaan Medis
26
reproduksi antibodi dan hemoglobin,
serta menjaga kadar gula darah dalam
tubuh tetap nornal
(Oral) Sumagesic 4 x 1 Digunakan untuk menangani berbagai
kondisi seperti, demam, sakit kepala,
sakit gigi, atau nyeri sendi
(Oral) Sucralfat syr 3 x 5 Digunakan untuk mengatasi tukak
lambung, ulkus duadenum atau gastritis
kronis
Mahasiswa
Ita
27
ANALISA DATA
nafas optimal
- Spo2 : 100 %
- TD :148/98 mmHg Takipneu
Gangguan perfusi
Ruptur pembuluh darah jaringan serebral
DS : -
serebral
DO :
- keadaan umum klien
Hemoragik serebral
lemah
- nilai GCS: E: 4 V: 2
Penambahan massa
M: 6 = 12
- Spo2 : 100%
Edema
28
- TD :148/98 mmHg
Nadi : 110 X/menit Gangguan perfusi jaringan
RR : 29 /menit serebral
Suhu : 36,6oC
Gangguan mobilitas
Kompresi fisik
DS : -
DO : Menekan jaringan otak
- Klien tampak
Gangguang fungsi motorik
lemas
- klien tampak
Kelemahan anggota gerak
berbaring ditempat tubuh
tidur
- klien tampak Gangguan mobilitas fisik
kesulitan
menggerakkan
badannya
- skala aktivitas
klien tingkat 4
Gangguan komunikasi
Kompresi verbal
29
perasaannya secara verbal
verbal maupun non
verbal
PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dipsnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, fase ekspirasi memanjang, RR >24x/menit, SPO2 < 95%, pola
napas abnormal (mis. takipnesa, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes), ortopnea, diameter thoraks anterior-posterior meningkat ditandai
dengan keadaan klien tampak lemah, kesadaran klien compas mentis dengan
nilai GCS: E:4 V:2 M:6, pasien tampak sesak nafas, Spo2 : 100 %, TD
:148/98 mmHg, Nadi : 110 X/menit, RR : 29 /menit, Suhu : 36,6 C.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan tekanan
intracranial ditandai dengan, keadaan umum klien lemah, nilai GCS: E: 4 V:
30
2 M: 6 = 12, Spo2 : 100%, TD :148/98 mmHg, Nadi : 110 X/menit, RR :
29 /menit, Suhu : 36,6oC.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.
ditandai dengan Klien tampak lemas, klien tampak berbaring ditempat tidur,
klien tampak kesulitan menggerakkan badannya,skala aktivitas klien tingkat 4
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan bicara ditandai
dengan Keadaan umum klien lemah, kemampuan komunikasi klien kurang
baik, klien tidak dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun
non verbal.
31
RENCANA KEPERAWATAN
32
2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital (berupa 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien dan
jaringan serebral keperawatan selama 1x7 jam tekanan darah, nadi, pernafasan dan sebagai data dasar untuk menentukan intervensi
berhubungan diharapak gangguan perfusi suhu) selanjutnya.
peningkatan tekanan jaringan serebral dapat 2. Berikan lingkungan yang nyaman dan 2. Untuk mengurangi tekanan arteri dan
intracranial teratasi dengan kriteria hasil : batasi pengunjung meningkatkan drainage vena dan memperbaiki
(SDKI D.0017. Hal 1. Tanda-tanda vital dalam 3. Jelaskan kepada keluarga penyebab sirkulasi serebral
51) batas normal (tekanan peningkatan TIK 3. Untuk membantu dalam istirahat dan tidur klien
darah : 120/80 mmHg, 4. Kolaborasi dalam pemberian obat- 4. Untuk menambah pengetahuan keluarga terhadap
suhu : 36,50C, respirasi : obatan sesuai indikasi dokter. keadaan yang diderita klien
20 x/menit, nadi : 5. Untuk membantu mempercepat proses
90x/menit) penyembuhan klien.
2. Tidak ada mual dan
muntah
3. Nyeri pada kepala
berkurang 0-1 (nyeri
ringan)
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kekuatan otot 1. Untuk mengetahui kekuatan otot klien
fisik berhubungan keperawatan selama 1x7 jam, 2. Berikan latihan ROM pasif 2. Untuk melenturkan otot-otot yang kaku
dengan gangguan diharapkan masalah 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Untuk menambah pengetahuan keluarga untuk
neuromuscular. gangguan mobilitas fisik memiringkan klien kekiri dan kekanan ambulasi dini
(SDKI. D0054 dapat teratasi dengan kriteria 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam 4. Untuk memberikan terapi fisik yang sesuai dengan
Hal.124) hasil : pemberian fisioterapi keadaan klien
1. Klien mampu mencapai
mobilitas ditempat tidur
2. Pergerakan sendi aktif
3. Mamapu melakukan
rentang pergerakan penuh
seluruh sendi
4. Mempu melakukan miring
kanan dan miring kiri di
tempat tidur tanpa bantuan
5. Tonus otot kembali
normal
33
4. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum klien 1. Menentukan rencana tindakan selanjutnya
verbal berhubungan perawatan selama 1 x 7 jam, 2. Berikan dorongan pada klien untuk 2. Membantu dalam pemulihan klien, agar dapat
dengan gannguan diharapkan komunikasi berbicara dengan kata-kata sederhana berbicara seperti sediakala
bicara verbal dapat kembali normal dan pendek 3. Pengertian dapat meningkatkan kepatuhan pada
(SDKI D.0119. Hal dengan kriteria hasil : 3. Jelaskan kepada keluarga efek latihan perbaikan suara
264) 1. keaadan umum klien gangguan bicara 4. Latihan ini meningkatkan kejelasan suara dan
membaik 4. Kolaborasi dengan dokter dalam menguatkan lidah dan meningkatkan vertem
2. klien dapat berbicara melatih untuk variasi suara dan latihan artikulasi
kembali lidah
3. klien dapat berkomunikasi
secara normal
4. klien dapat
mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun non verbal
34
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. U
Ruangan : ICU
Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam
Perawat
Sabtu , 1. Mengobsevasi keadaan umum dan tanda-tanda S : Keluarga klien mengatakan klien masih sesak
06 febuari 2021 vital klien (berupa tekanan darah, suhu, nadi nafas
Jam : 14 : 00 wib
dan pernafasan) O:
2. Mengobservasi adanya suara nafas tambahan keadaan umum : klien tampak sakit sedang, posisi
3. Memberikan posisi semi fowler semi fowler, terpasang oksigen nasal canul 4 liter
4. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen kesadaran compas mentis
Tanda-tanda vital : TD: 148/98 mmHg,
Nadi: 110x/menit, Ita
S : 36,5oC,
RR: 22 x/menit.
A : Masalah belum teratasi
35
Sabtu , 1. Mengobservasi tanda-tanda vital (berupa S : -
06 febuari 2021 tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu)
O:
Jam : 14 : 00 wib 2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
batasi pengunjung - Klien tampak lemah
3. Menjelaskan kepada keluarga penyebab
- klien tampak dalam keadaan tirah baring
peningkatan TIK
- tetap kolaborasi dengan dokter untuk
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan
memberikan obat sesuai indikasi
sesuai indikasi dokter.
- Tanda-tanda vital : TD: 148/98 mmHg,
Nadi: 110x/menit,
S : 36,5oC,
RR: 22 x/menit. Ita
36
Sabtu , 1. Mengobservasi kekuatan otot S:-
06 febuari 2021 2. Memberikan latihan ROM pasif O:
Jam : 14 : 00 wib
3. Menganjurkan keluarga untuk memiringkan - Klien tampak lemah
klien kekiri dan kekanan - klien posisinya diubah minimal 2 jam sekali
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam - posisi klien dalam keadaan kurang nyaman
pemberian fisioterapi - klien dilatih teknik ROM
- Kolaborasi dengan menyelingi priode aktivitas
dengan istirahat
Ita
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4
37
Sabtu , 1. Mengobservasi keadaan umum klien S:-
06 febuari 2021 2. Memberikan dorongan pada klien untuk O :
Jam : 14 : 00 wib
berbicara dengan kata-kata sederhana dan - klien tampak sulit untuk bicara
pendek - keluarga mau mendengarkan penjelasan dari
3. Menjelaskan kepada keluarga efek gangguan efek gangguan bicara
bicara - keluarga mau mendengarkan keutungan dari
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam melatih latihan perbaikan bicara
untuk variasi suara dan latihan lidah - tetap kolaborasi dengan dokter dalam melatih
untuk memperbaiki variasi suara dan latihan Ita
lidah
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4
38
LEMBAR KONSULTASI
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP
2.
Kamis, 11
- Post conference Askep
Febuari
- Perbaiki analisa data Askep
2021
- Perbaiki rencana keperawatan Askep
Meilitha Ita
14
15