LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN ULKUS DIABETIC

a/r FEMUR SINISTRA DI RUANG BEDAH ARAFAH II
RSU CUT MEUTIA LHOKSEUMAWE

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun oleh :

NIKEN APDININGSIH
NIM.2207901006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

LHOKSEUMAWE
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN ULCUS DIABETIC
a/r FEMUR SINISTRA DI RUANG BEDAH ARAFAH II
RSU CUT MEUTIA LHOKSEUMAWE

Lhokseumawe, 20 Oktober 2022

Telah Disetujui Oleh :

Dosen Pembimbing CI Ruang Bedah

Ns. Rizki Dian, M.Kep

Ns. Nur Azizah, S.Kep
(Nip. 19700515 199403 2 005)

i
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah

memberikan limpahan rahmat dan karunia-Nya, yang memberikan kesehatan pada
kita semua, sehingga hari ini kami dapat menyelesaikan laporan “Asuhan
Keperawatan Pada Ny. R dengan Ulkus Diabetic a/r Femur Sinistra di Ruang
Bedah Arafah II RSU Cut Meutia Lhokseumawe.”
Penulisan laporan ini bertujuan untuk melengkapi tugas laporan Pada
Stase Keperawatan Dasar Profesi yang sudah diselesaikan dari tanggal 05 Oktober
2022 sampai 19 Oktober 2022, Laporan ini bertujuan untuk menambah
pengetahuan seputar kasus ulkus diabetic yang akan membantu pembaca
mengetahui tentang kasus tersebut serta terapi yang digunakan pada pasien
dengan kasus ulkus diabetic.
Dalam penyusunan laporan ini masih banyak menghadapi kesulitan tetapi
berkat bimbingan ibu CI dan support teman-teman, serta bantuan dari semua
pihak yang terkait, Akhirnya laporan kasus tentang “Asuhan Keperawatan Pada
Ny. R dengan Ulkus Diabetic a/r Femur Sinistra di Ruang Bedah Arafah II RSU
Cut Meutia Lhokseumawe.” Dapat terselesaikan, maka dari itu kelompok
menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya.
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terimakasih untuk seluruh pihak
yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu, dapat menjadi amal kebaikan
dan diberi pahala yang setimpal oleh Allah SWT, Amin.

Lhokseumawe, 20 Oktober 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................ iii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang....................................................................................................1
1.2 Tujuan................................................................................................................2
1.3 Manfaat..............................................................................................................2

BAB II KONSEP DASAR

2.1 Konsep Dasar Penyakit......................................................................................3
2.1.1 Pengertian.......................................................................................................3
2.1.2 Etiologi............................................................................................................3
2.1.3 Patofisiologi....................................................................................................4
2.1.4 Manifestasi klinis............................................................................................5
2.1.5 Pemeriksaan diagnostic...................................................................................5
2.1.6 Komplikasi......................................................................................................5
2.1.7 Penatalaksanaan medis...................................................................................6

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Konsep Dasar Keperawatan...............................................................................7
3.1.1 Pengkajian keperawatan.................................................................................7
3.1.2 Diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan.......................................9
3.1.2.1 Diagnosis.....................................................................................................9
3.1.2.2 Intervensi keperawatan..............................................................................17
3.1.2.3 WOC..........................................................................................................18

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan......................................................................................................19
4.2 Saran................................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................21

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Masalah metabolisme heterogen yang digambarkan oleh hiperglikemia kronis
adalah diabetes melitus. Jika kadar gula darah tinggi penderita diabetes dapat
meningkatkan risiko komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular, sehingga
dapat meningkatkan risiko komplikasi yang jauh lebih berat, seperti retinopati,
kardiovaskular, nefropati, dan neuropati perifer yang dapat mengakibatkan
terjadinya ulkus diabetikum (Rizqiyah, 2020).
Pasien dengan penyakit diabetes akan mengalami neuropati dan penyakit arteri
perifer yang meliputi infeksi, ulkus, dan kerusakan jaringan pada ekstermitas
bawah. Ulkus ditandai dengan timbulnya luka dan cairan yang berbau dari kaki
(dr. Graiella N T Wahjoepranomo, 2018). Ulkus diabetikum merupakan infeksi,
tukak, dan destruksi jaringan kulit pada kaki penderita diabetes melitus karena
adanya kelainan saraf dan pecahnya arteri perifer (Rizqiyah, 2020). Penanganan
ulkus dengan memberikan antibiotik harus sesuai dengan mikroorganisme yang
menginfeksi ulkus (Anggraini, 2020).
Penanganan umum luka akut dan kronik terdiri dari preparasi bed luka dan
penutupan luka, Preparasi bed luka bertujuan untuk menghilangkan barrier pada
luka melalui debridement, kontrol bakteri, dan pengelolaan eksudat luka. Proses
debridement merupakan penanganan terhadap tissue (jaringan) luka yang rusak
atau nonviable, debridement akan menghilangkan jaringan yang tercemar oleh
bakteri penyebab ulkus dan jaringan mati sehingga mempermudah proses
penyembuhan luka serta mencegah infeksi terutama pada luka ulkus, sehingga
dapat meminimalisir penatalaksanaan tindakan amputasi (Wintoko, 2020).
Masalah ulkus diabetic memang masih kurang mendapat perhatian sehingga
muncul beberapa konsep dasar yang kurang tepat pada penatalaksanaan penyakit
ini. Selain itu, bakteri penyebab ulkus semakin berkembang dan dapat
menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih serius pada penderita DM (Rizqiyah,
2020).

1
 Berdasarkan uraian diatas, peran seorang perawat sangat penting dalam proses
perawatan penyembuhan penyakit ini agar tidak terjadi infeksi dan berujung
amputasi. Berdasarkan pada studi kasus yang dilaksanakan oleh penulis di RSU
Cut Meutia Lhokseumae Penulis mengangkat topik ini.

1.2 Tujuan
a. Mengetahui bagaimana asuhan keperawatan yang tepat diimplementasikan
kepada penderita ulkus diabetic
b. Menjelaskan bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada
penderita ulkus diabetic
c. Diagnosa dan intervensi apa yang dapat digunakan.

1.3 Manfaat
a. Dapat meningkatkan pengetahuan dalam menegakkan asuhan keperawatan
pada penderita ulkus diabetic
b. Dapat mengimplementasikan intervensi yang ditegakkan
c. Meningkatkan keterampilan dalam mejalankan asuhan keperawatan

2
 BAB II
KONSEP DASAR

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian
Ulkus diabetic merupakan infeksi, tukak, dan destruksi jaringan kulit
pada kaki penderitas diabetes meltus yang disebabkan karena adanya
kelainan saraf dan rusaknya arteri perifer. Alasan utama penderita diabetes
mellitus untuk berobat kerumah sakit adalah karena ulkus diabetic dan
sudah dikenal sebagai bebam pada aspek ekonomi, sosial, maupun medis
(Rizkiyah, 2020).
Ulkus diabetic merupakan terbentuknya luka yang bisa mengenai
seluruh jaringan kulit pada kaki penderita diabetic mellitus sehingga dapat
menyebabkan terjadinya neuropati dan penyakit vaskuler perifer, ulkus
diabetic menjadi salah satu efek dari penyakit DM (Anggraini, 2020).
2.1.2 Etiologi
Faktor penyebab penderita diabetes bisa mengalami komplikasi
ulkus diabetic adalah :
a. Lamanya penyakit diabetes mellitus yang dialami klien.
Hiperglikemia yang lama dapat menyebabkan hiperglukosa atau sel
pada tubuh penderita diabetes mellitus bisa kebanjiran glukosa dan
dapat menyebabkan terbentuknya komplikasi kronik diabetes lainnya.
b. Neuropati.
Neuropati dapat mengakibatkan gangguan pada saraf motorik, sensorik
dan otonom. Gangguan motorik dapat mengakibatkan deformitas pada
kaki, perubahan biomekanika pada kaki, atrofi otot, dan distribusi
tekanan pada kaki terganggu akhirnya dapat menyebabkan angka
kejadian ulkus tinggi.
c. Peripheral artery disease
Atherosclerosis menyebabkan terjadinya arteri di ekstremitas bawah,
iskemia otot dan iskemia yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri

3
 saat istirahat dapat menyebabkan klaudikasio intermitten yang
merupakan gejala klinis yag sering ditemui.
d. Ketidakpatuhan diet pada penderita diabetes mellitus.
e. tidak teratur melakukan perawatan kaki.
f. Sembarangan menggunakan alas kaki.
g. Gaya hidup
Pola makan yang tidak sehat, merokok dan obesitas dapat mempengaruhi
terjadinya ulkus diabetic (Roza, 2015; Purwanti & Maghfirah, 2016;
Sukmana, 2019).
2.1.3 Patofisiologi
Salah satu penyebab penderita diabetes mengalami ulkus diabetic,
berupa penurunan sensasi pada kaki yang berhubungan dengan luka pada
kaki Dan dapat menjadikan Kehilangan sensasi di daerah distal tungkai,
hingga amputasi adalah neuropati perifer. Neuropati diabetic yang khas
atau sering dijumpai adalah Neuropati sensori, motorik dan otonom. Ulkus
kaki yang disebabkan oleh neuropati biasanya terjadi pada permukaan
plantar kaki, yaitu di area yang mengalami tekanan tinggi, seperti di area
atas tulang atau area lain di atas deformitas tulang. Ulkus kaki diabetic
sering menyebabkan lebih dari 50% penderitanya mengalami nyeri dan
memar. penyebab ulkus yang sulit dikendalikan pada kaki penderita
diabetes adalah neuropati perifer. Hilangnya sensasi menyebabkan
berkurangnya rasa sakit, dan dapat mengakibatkan kerusakan kulit akibat
trauma atau tekanan dari sandal dan sepatu sempit yang dikenakan oleh
pasien, yang dapat menimbulkan luka dan infeksi.
Orang yang memiliki riwayat diabetes lebih dari 5 tahun bisa
mengalami ulkus hampir 2 kali jika dibandingkan dengan orang yang
menderita diabetes kurang dari 5 tahun. Besar peluang terkena
hiperglikemia kronik jika memiliki riwayat diabetes yang cukup lama dan
akhirnya bisa menyebabkan komplikasi diabetes meliputi retinopati,
nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum. Pada DM type 1 dan type 2
keduanya dapat memicu munculnya kelainan profil lipid dalam darah yang

4
 menyebabkan gangguan kardiovaskular, nefropati dan hipertensi. Luka
yang terbuka mampu menghasilkan gas gangren yang berakibat terjadinya
osteomielitis yang disebabkan karena Luka yang timbul secara spontan
ataupun karena trauma. Penyebab dari dilakukannya amputasi kaki
nontraumatik adalah genggren kaki. Penderita diabetes rawan mengalami
amputasi karena kondisi penyakit yang kronik dan risiko komplikasi yang
sangat besar (Fitria, 2017).
Iskemik, neuropati, dan infeksi merupakan faktor yang disebut trias
dan bisa menyebabkan Ulkus diabetikum. Jika Pada penderita Diabetes
kadar glukosa darah tidak terkendali maka dapat menyebabkan komplikasi
kronik neuropati, yang dapat memicu perubahan jaringan syaraf
dikarenakan adanya penumpukan sorbitol dan fruktosa (Yunus, 2015).
Selain itu adanya infeksi, gangguan persyarafan, dan gangguan pada
pembulu darah juga dapat menyebabkan kelainan terjadinya ulkus
diabetikum (Tambunan M dan Gultom Y, 2015).
2.1.4 Manifestasi Klinis
Penderita ulkus diabetic akan mengalami tanda dan gejala :
a. Sering merasakan kesemutan
b. Nyeri pada kaki saat istirahat
c. Sensasi rasa pada kaki berkurang
d. Kerusakan pada jaringan atau nekrosis
e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan popliteal
f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal
g. Kulit menjadi kering (Yunus, 2015).
2.1.5 Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah lengkap
2) Kadar gula darah
3) Urine
4) Kultur pus

5
 Untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan menentukan
antibiotic yang sesuai dengan kuman.
b. Pemeriksaan leukosit
Untuk melihat adanya risiko infeksi pada luka ulkus (Muhartono,
2017; Arsa, 2020).
2.1.6 Komplikasi
Ulkus dapat menyebabkan amputasi dan bisa meningkatkan risiko
kematian tiga kali lipat hanya dalam waktu 18 bulam. Infeksi dari ulkus
diabetic yang diikuti amputasi juga dapat menyebabkan penderita
mengalami depresi yang berat (Rizkiah, 2020).
Salah satu infeksi kronik diabetek yang paling ditakuti adalah ulkus
diabetic, karena dapat menyebabkan kecacatan atau amputasi dan bahkan
bisa menyebabkan kematian (Tut Wuri Prihatin, 2019).
2.1.7 Penatalaksanaan medis
Hampir 85% kasus ulkus diabetic harus diamputasi, berikut
penatalaksanaan dalam manajemen infeksi kaki diabetik agar
meminimalisir terjadinya amputasi :
1) Pembedahan
Tujuan pembedahan adalah untuk mengalirkan pus, dan
meminimalkan kerusakan jaringan dengan pengurangan tekanan di
kaki dan mengangkat jaringan yang terinfeksi.
2) Antibiotik
Antibiotic hanya digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi bukan
untuk penyembuhan luka, jadi meskipun luka belum sembuh terapi
antibiotic dapat dihentikan jika tanda dan gejala infeksi sudah
menghilang.
3) Perawatan pada luka
Kebanyakan kasus ulkus diabetic membutuhkan perawatan
debridement untuk mempercepat penyembuhan luka dengan cara
mengangkat jaringan yang terinfeksi dan jaringan nekrotik
(Hutagalung, 2019).

6
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Konsep Dasar Keperawatan

3.1.1 Pengkajian keperawatan
Langkah awal dari semua proses keperawatan adalah pengkajian
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi pasien
dirumah sakit. Data yang didapatkan yaitu data subjektif (data yang
didapatkan melalui wawancara perawat kepada pasien, keluarga pasien
atau orang-orang terdekat pasien) dan data objektif (data yang ditemukan
secara nyata, Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan
langsung perawat kepada pasien) (Arsa, 2020).
Pada langkah pengkajian klien ulkus diabetic ini dilakukan dengan
cara mengumpulkan data :
a. Riwayat penyakit
1) Keluhan utama
Keluhan yang sering dirasakan klien seperti luka yang lama
sembuh dan berbau, terdapat rasa kesemutan pada kaki atau
tungkai bawah, rasa raba menurun, serta terdapat nyeri pada luka.
2) Riwayat penyakit sekarang
Kapan luka itu terjadi, penyebab adanya luka dan upaya
mengatasinya
3) Riwayat kesehatan lalu
Terdapat riwayat penyakit yang berkaitan dengan defisiensi insulin
seperti penyakit pancreas, obesitas, riwayat penyakit jantung,
artero kleoris, diabetes , ataupun obat-batan yang sering diminum
penderita dan tindakan medis yang perna dijalani.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga bisa dilihat pada genogram keluarga,
apakah ada salah satu anggota keluarga yang mengalami DM

7
 ataupun penyakit keturunan yang dapat mengakibatkan terjadinya
defisiensi insulin.
5) Riwayat psikososial
Mencakup informasi tentang perilaku, perasaan dan emosi yang
sedang dialami klien dan berhubungan dengan penyakitnya
sekarang serta tanggapan keluarga terhadap penyakit klien.
b. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
Lelah, kelamahan, sulit bergerak atau berjalan, kram pada otot,
penurunan kekuatan otot dan tonus otot.
2) Sirkulasi
Riwayat klaudikasi, AMI, hipertensi, kesemutan, kebas, ulkus kaki,
dan lama penyembuhan. Selain itu menunjukan gejala takikardi,
perubahan TD postural, penurunan atau absen nadi, distritmia JVP,
kulit yang kering, hangat dan mata cekung.
3) Integritas ego
Merasa cemas dan stress
4) Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih, nyeri tekan pada perut yang biasanya
ditandai dengan urine berkabut, bau busuk (infeksi) atau adanya
asites
5) Makan dan minum
Meliputi gejala penurunan nafsu makan, anoreksia, mual muntah,
berat badan turun, haus dan penggunaan diuretic biasanya ditandai
oleh turgor kulit yang jelek dan bersisik atau distensi perut.
6) Neurosensory
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parastesia dan gangguan penglihatan.
7) Nyeri atau kenyamanan
Merasakan nyeri pada perut dan kembung, tanda yang muncul
yaitu ekspresi muka menyeringai saat palpasi abdomen dan sikap -

8
 melindungi.
8) Pernapasan
Menunjukan nafas cepat (DKA), batuk dengan atau tanpa sputum
purulent (terganggunya adanya infeksi atau tidak).
9) Keamanan
Sering mengeluh gatal, kulit kering dan ulkus pada kulit,
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan yaitu :
1) Pemeriksaan darah
Meliputi pemeriksaan gukosa darah yaitu: GDS > 200 mg/dl, dua
jam post prandial > 200 mg/dl, dan gula darah puasa>120 mg/dl.
2) Urine
Untuk mengetahui adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dengan cara reduksi. Hasil bisa dilihat melalui perubahan warna
pada urine: hijau (+), kuning(++), merah(+++), dan merah bata (++
++).
3) Kultur pus
untuk mlihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan menentukan
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.
4) Pemeriksaan leukosit
Untuk melihat adanya risiko infeksi pada luka ulkus.
3.1.2 Diagnosa keperawatan dan Intervensi keperawatan
3.1.2.1 Diagnosis
Sesuai hasil pengkajian dan penelitian yang didapatkan dari standar
diagnosis keperawatan Indonesia (2017) dengan masalah ulkus diabetic
adalah :
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
b) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
c) Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
d) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan nutrisi tidak adekuat.

9
e) Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas
f) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
3.1.2.2 Intervensi keperawatan
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
1 Nyeri akut NOC (Nursing Outcomes
berhubungan dengan Classification)
agen cedera fisik  Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC (Nursing Intervention Classification)
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyaman
 Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
10
 (skala, intesitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
 Berikan analgesic untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan control nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diprlukan atau kombinasikan dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
(IV atau IM)
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
11

2 Gangguan integritas NOC (Nursing Outcomes
kulit berhubungan Classification
dengan neuropati  Tissue integrity: skin and
perifer mucous membranes
 Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik
bias dipertahankan
(sensasi,elastisitas,
temperature,hidrasi,pigmen
tasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dari
perawatan alami
 Evaluasi efektivitas analgesic tanda dan gejala
NIC (Nursing Intervention Classification)
Pressure management
 Monitor TD,nadi,suhu, RR
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi setiap dua jam sekali)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Insision site care
 Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan,klip atau
straples
 Monitor proses kesembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
 Bersihkan area sekitar jahitan atau staples menggunkanan lidi
kapas steril
 Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
 Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
12
3 Risiko infeksi NOC (Nursing Outcomes NIC (Nursing Intervention Classification)
berhubungan dengan Classification) Infection Control
kerusakan integritas  Immune status  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
kulit  Knowledge:infection
 Batasi pengunjung bila perlu
control
 Risk control  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kriteria Hasil:  Gunakan sabun Antimikroba untuk mencuci tangan
 Klien bebas dari tanda dan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
gejala infeksi
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor  Tingkatkan intake nutrisi
yang mempengaruhi  Berikan terapi antibiotic bila perlu
penularan serta  Montor kerentangan terhadap infeksi
penatalaksanaannya  Ajarkan cara menghindari infeksi
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
4 Ketidakseimbangan NOC (Nursing Outcome NIC (Nursing Intervention Classification)
nutrisi : kurang dari Classification)
Nutrition management
kebutuhan tubuh  Nutritional status
 Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan  Nutritional status : food
penurunan nutrisi dan fluid intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tidak adekuat  Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien

13
Kriteria Hasil:
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
 Menunjukan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
 Tidak terjadi penurunan
berat bada yang berarti
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untunk meningkatkan protein dan vitamin C
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimnan membuat catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa digunakan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
14

5 Intoleransi aktivitas NOC (Nursing Outcomes
berhubungan dengan Classification)
imobilitas  Energy conservation
 Activity tolerance
 Self care : ADLs
Kriteria hasil :
 Berpatisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
 Tanda-tanda vital normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah: dengan
atau tanpa bantuan alat
 Status kardiopulmunari
adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi: pertukaran
gas dan ventilasi adekuat
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan
cavitas oral
NIC (Nursing Intervention Classification)
Activicty Therapy
 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi yang tepat
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwak katihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
15

6 Defisit volume cairan NOC (Nursing Outcomes
berhubungan dengan Classification)
kehilangan volume  Fluid balance
cairan  Hydration
 Intake
Kriteria hasil:
 Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien.
NIC (Nursing Intervention Classification)
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 Kolaborasikan dengan dokter
16
 Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Montor respon pasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
Sumber : Nurarif. A.H dan kusuma .H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC. Jogjakarta: MediAction.

17
 3.1.2.3 WOC Obesitas Pola Makan Salah Hereditas

Jumlah insulin yang ada seikit

Jumlah reseptor insulin

Defiensi insulin (absolut dan relatif)

Gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak

Ambilan glukosa katabolisme Protein

Hipofisis

hiperglikemia Asam amino Kehilangan nitrogen

Kehilangan nitrogen Asam lemak bebas

Glukosa darah glikogenesisi

gliserol ketogenesis
Penebalan membrane dasar vaskuler Glukosa sel
glukosoria
Disfungsi endotel Disfungsin endotel Nutri sel ketoanema
Diaresis osmotik
microvaskuler makrovaskuler
Sel lapar Polyuria polidipsi arterosklerosis
Makro angiopati ketoasedosis
Retinopati netropati
Kehilangan cairan
neuropati KETIDAK oklusi
Katarak GFR SEIMBANGAN
NUTRISI : DEFISIT VOLUME
KURANG DARI CAIRAN makroangiopati Infeksi
GGK KEBUTUHAN
TUBUH
Penyakit pembuluh
Neuropati Neuropati Neuropati Kelemahan dan darah kapiler
Otonom sensorik motorik NyerI
atropi otot
GANGG.
kesemutan INTEGRITAS
keringat Kolaps sendi ulkus
Kekakuan gerak sendi KULIT INTOLERANSI
AKTIVITAS
Kulit kering Hilang rasa NYERI AKUT
Deformitas sendi Titik tumpu baru

18
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Ulkus diabetic merupakan terbentuknya luka yang dapat mengenai seluruh
jaringan kulit pada kaki penderita diabetes melitus sehingga dapat
menyebabkan terjadinya neuropati dan penyakit vaskuler perifer, ulkus
diabetikum menjadi salah satu komplikasi dari penyakit Diabetes
1) Pengkajian
Pada saat penulis melakukan pengkajian meliputi identitas Ny.R, alasan
Ny. R masuk rumah sakit, riwayat kesehatan, pola kesehatan fungsional,
dan pemeriksaan fisik didapatkan Hasil pengkajian penulis mendapatkan
terdapat luka ulkus diabetikum di kaki kanan dan klien mengeluh nyeri
pada data penunjang didapatkan juga GDS tinggi 237 mg/dL.
2) Diagnosa
Dari pengkajian yang telah penulis lakukan seharunya didapatkan 6
diagnosa yang muncul, namun hanya 3 diagnosa yang dimasukkan penulis
yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, dibuktikan dengan
klien mengeluh nyeri dan gangguan integritas kulit berhubungan dengan
neuropati perifer dibuktikan dengan adanya luka ulkus dikaki kanan klien
dan Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas dibuktikan dengan
klien yang tidak mampu beraktivitas.
3) Intervensi
Intervensi keperawatan yang telah disusun oleh penulis dengan tujuan dan
kriteria hasil yang sudah dicapai dan rencana tindakan keperawatan yang
telah sesuai standar luaran keperawatan indonesia dan standar intervensi
keperawatan indonesia yang meliputi observasi, teraupetik, edukasi dan
kolaborasi.
4) Implementasi
Implementasi dilakukan telah sesuai dengan rencana tindakan yang
disusun penulis sesuai diagnosa yang ditegakkan penulis dan dalam

19
 melaksanakan tindakan penulis tidak menemukan adanya kendala karna
klien sangat kooperatif.
5) Evaluasi
Hasil evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan penulis pada diagnosa
yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Didapatkan dari assesment dalam penilaian implementasi adalah masalah
teratasi rencana tindakan menetapkan intervensi kolaborasi pemberian
analgesik.Diagnosa kedua yaitu defisit volume cairan berhubungan dengan
kehilangan volume cairan dibuktikan dengan klien yang sering haus dan
BAK. Diagnosa ketiga yaitu Intoleran aktivitas berhubungan dengan
imobilitas dibuktikan dengan klien yang tidak mampu beraktivitas
didapatkan assesment dalam penilaian implementasi adalah masalah
teratasi rencana tindakan menetapkan intervensi Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
4.2 Saran
1) Bagi institusi pendidikan
diharapkan bisa menambah wawasan dan keterampilan mahasiswa dalam
menyusun asuhan keperawatan dengan klien ulkus diabetikum.
2) Bagi profesi perawat
Saran dari penulis bagi perawat adalah agar perawat tetap
mempertahankan tindakan keperawatan yang telah sesuai dengan standar
prosedur yang diterapkan. Perawat juga harus mampu memodifikasi
tindakan dengan baik sehingga masalah keperawatan dapat teratasi sesuai
yang diinginkan.
3) Bagi lahan praktik
Saran penulis bagi lahan praktik agar bisa menambahkan alat untuk
mengecek gula darah karena alat terbatas dalam melakukan pemeriksaan
cek gula darah setiap hari.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif. A.H dan kusuma .H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction
Rizqiyah, H., Soleha, T. U., Hanriko, R., & Apriliana, E. (2020). Pola Bakteri
Ulkus Diabetikum Pada Penderita Diabetes Melitus Bacteriological Profile
of Diabetic Foot Ulcer in RSUD Dr . H . Abdul Moeloek. 9, 128–135.
Anggraini, D., Yovi, I., Yefri, R., Christianto, E., & Syahputri, E. Z. (2020).
POLA BAKTERI DAN ANTIBIOGRAM PENYEBAB ULKUS
DIABETIKUM DI RS X RIAU PERIODE 2015 – 2018. 12(1), 27–35.
https://doi.org/10.23917/biomedika.v12i1.9316
dr. Graiella N T Wahjoepranomo. (2018). Penyakit Endrokinologi Ulkus-
Diabetikum.
Wintoko, R., Dwi, A., & Yadika, N. (2020). Manajemen Terkini Perawatan Luka
Update Wound Care Management. 4, 183–189.
Sukmana, M., Sianturi, R., & Aminuddin, M. (2019). Pengkajian Luka Menurut
Meggit-Wagner dan Pedis Pada Pasien Ulkus Diabetikum.
Roza, R. L., Afriant, R., & Edward, Z. (2015). Artikel Penelitian Faktor Risiko
Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes Mellitus yang Dirawat
Jalan dan Inap di RSUP Dr . M . 4(1), 243–248.
Purwanti, L. E., & Maghfirah, S. (2016). FAKTOR RISIKO KOMPLIKASI
KRONIS (KAKI DIABETIK) DALAM DIABETES MELLITUS TIPE 2
Lina Ema Purwanti*, Sholihatul Maghfirah*. 7(1), 26–39.
Fitria, E., Nur, A., Marissa, N., & Loka, N. R. (2017). Karakteristik Ulkus
Diabetikum pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr . Zainal Abidin
dan RSUD Meuraxa Banda Aceh. 153–160.
Yunus, B. (2015). FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LAMA
PENYEMBUHAN LUKA PADA PASIEN ULKUS ETN CENTRE
MAKASSAR BAHRI YUNUS

21
Tambunan, M dan Y. Gultom. 2015. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu:
Materi Penyuluhan 7, Perawatan Kaki Diabetes Edisi ke 2. Balai penerbit
FKUI. Jakarta
Muhartono, I. R. N. S. (2017). Ulkus Kaki Diabetik Kanan dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2 Diabetic Right Foot Ulcer with Type 2 Diabetes Mellitus. 4,
133–139.
Arsa, R. G. D. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS
DIABETIKUM YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT.
Tut Wuri Prihatin, R. D. M. (2019). Senam Kaki Diabetes Berpengaruh Terhadap
Nilai Ankle Brachial Index (ABI) Pada Pasien Diabetes Melitus. 001(46),
571–576.
Hutagalung, M. B. Z., Eljatin, D. S., Awalita, Sarie, V. P., Sianturi, G. D. A., &
Santika, G. F. (2019). Diabetic Foot Infection ( Infeksi Kaki Diabetik ):
Diagnosis dan Tatalaksana. 46(6), 414–418..

22