1
1.1 KONSEP DOKUMENTASI
Pengertian Dokumentasi
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan
tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis
yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan
berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam
asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-
kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran,
catatan/dokumentasi
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi
masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien
menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan
perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi
asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik
yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3. Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk
mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan
pendokumentasian, antara lain:
4. Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk
memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi
seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan
pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya (7 langkah varney).