KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Dosen Pengajar :
Setiya Purbasari, SST, M.Kes
PADA BAB I INI ANDA DIAJAK UNTUK
MEMPELAJARI TENTANG KONSEP
DASAR DOKUMENTASI, YANG TERDIRI
DARI EMPAT TOPIK SEBAGAI BERIKUT.
1. Tujuan dan fungsi dokumentasi;
2. Prinsip prinsip dokumentasi;
3. Aspek legal dalam dokumentasi, dan
4. Manfaat dokumentasi kebidanan.
 SELANJUTNYA SETELAH SELESAI MEMPELAJARI BAB I INI, ANDA
DIHARAPKAN MEMILIKI KEMAMPUAN UNTUK MENJELASKAN KEMBALI
TENTANG KONSEP DASAR DOKUMENTASI YANG MELIPUTI KEMAMPUAN
UNTUK MENJELASKAN TENTANG TUJUAN DAN FUNGSI, PRINSIP-PRINSIP,
ASPEK LEGAL, DAN MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN
PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dalam bukunya Wildan dan Hidayat (2009)

menyatakan bahwa secara umum dokumentasi
merupakan suatu catatan otentik atau
dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
PENGERTIAN DOKUMENTASI
Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010), menjelaskan bahwa dokumentasi berasal
dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk
tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete, vidio,
film, gambar, dan foto.

Kamus besar Bahasa Indonesia, dokumentasi adalah surat yang

tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti
akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).
PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi
(offical) dengan tulisan di atasnya.
DOKUMENTASI
 adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta ya
ng bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi dap
at diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
DOKUMENTASI DALAM ASUHAN
KEBIDANAN
 merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/k
ejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan k
ebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
CONTOH ASUHAN KEBIDANAN
 Asuhan kebidanan pada ibu hamil. Dalam hal ini bidan melakukan asuhan
kebidanan pada satu ibu hamil. Sedangkan yang dimaksud dengan
pelayanan kebidanan adalah asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan
kepada sekelompok invidividu atau kepada masyarakat. Contohnya yaitu
asuhan kebidanan yang diberikan kepada sekelompok ibu ibu hamil seperti
penyuluhan kepada sekelompok ibu PKK.
ISI DAN KEGIATAN DOKUMENTASI
APABILA DITERAPKAN DALAM ASUHAN
KEBIDANAN MELIPUTI BEBERAPA HAL
SEBAGAI BERIKUT

 Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial

untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk
suatu periode tertentu.
 Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang
diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi.
 Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan.
 Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan
perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan
hasil asuhan kebidanan.
 Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan
perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
 Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka.
Tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan,
diungkapakan, dan disebarluaskan kepada masyarakat.

Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan

lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
 Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan
istilah rekam medik. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang
memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan
tentang sesuatu.
TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai sarana komunikasi ; mencegah terjadinya pengulangan informasi
bagi pasien maupun anggota tim kesehatan, mencegah tumpang
tindihnya informasi.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat ; dapat dijadikan alat
untuk melindungi nakes dlm menjawab ketidakpuasan pasien terhadap
pely. Yg diterima.
3. Sebagai sarana informasi statistik ; data statistik yg tercantum dalam
dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan
institusi di masa yg akan datang.
4. Sebagai sarana pendidikan ; membantu pesert
a didik/mahasiswa bid. Kes yg lain untuk mend
apatkan pengetahuan.
5. Sebagai sumber data penelitian ; melalui kegiat
an penelitian, diharapkan akan tercipta suatu b
entuk asuhan kebidanan yg aman, efektif dan e
tis.
6. Sebagai jaminan kualitas pely. Kes
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebi
danan berkelanjutan.
FUNGSI DOKUMENTASI
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berika
n
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuha
n
3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kej
adian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan eval
uasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
PRINSIP-PRINSIP TEHNIK
PENCATATAN 1
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau p
emeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terha
pus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dila
kukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interp
retasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaa
n oleh orang yang melakukan.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan baha
sa yang lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimenger
ti). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan da
n menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil, karena
mudah terhapus).
6. Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang specifi
c tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatat
nya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan
data informasi yang lengkap, obyektif, dapat dipercaya, karena hal
tersebut.d apat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan se
cara tidak sesuai ketentuan yang ada.
ASPEK LEGAL DALAM
DOKUMENTASI
 legal, sah adalah disahkan menurut hukum
 Kesalahan adalah kerugian individu yg dapat diberikan ganti rugi menurut h
ukum
 Kelalaian adalah kegagalan menjalankan perawatan dengan baik/ wajar
 Malpraktik adalah kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yg ha
rus dijalankan oleh seseorang
 Standar kebidanan adalah standar prilaku asuhan kebidanan yang harus dip
atuhi oleh seorang bidan profesional
 Kewajiban adalah tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar
pelayanan guna melindungi org lain dari risiko gangguan yang tidak wajar
 Pelanggaran adalah kegagalan untuk menjalankan kewajiban h. Kelalaian ka
usal adalah kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang
 Lianilitas adalah keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab at
as gangguan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi. G
anti rugi, denda adalah sejumlah uang yang diminta melalui pengadilan ole
h klien/pasien yg disebabkan kelalaian org lain (bidan).
BEBERAPA PEDOMAN YANG HARUS DIIKUTI
OLEH BIDAN, AGAR PENDOKUMENTASIAN
YANG DIBUAT, DIAKUI DAN LEGAL SECARA
HUKUM YAITU ;
1. Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg mungk
in akan melibatkan para bidan
2. Bidan harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat
3. Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yg tel
ah diberikan secara tepat dan akurat
4. Bidan harus memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan se
cara rinci.
MANFAAT DOKUMENTASI
KEBIDANAN 1
1. Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan
dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu
masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi
, dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan ya
ng telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan d
alam memberikan sanksi.
2. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & aku
rat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah di
berikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.
3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang te
rkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa
yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada kea
daan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi
dsb.
4. Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipe
rgunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang t
elah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.
5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajar
an bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , kar
ena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta
tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).
6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat me
mpunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan ke
bidanan selanjutnya (objek riset ).
7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan as
uhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran
& fungsi bidan dalam masalah kebidanan
ASPEK ADMINISTRASI
DOKUMENTASI
 Bermanfaat sbg sebuah catatan, karena berkas tersebut mengandung nilai i
dentitas, tanggal masuk dan keluar serta data askes. Aspek Hukum dokume
ntasi bermanfaat sbg alat pembuktian yg sah, dlm rangka menegakkan huk
um dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan berlangsung.
ASPEK PENDIDIKAN
 suatu berkas catatat bermanfaat untuk mendukung kegiatan pembelajaran,
menyangkut data/informasi ttg kronologis perkmbangan pely. Kebidanan y
g tlh diberikan kpd pasien.
ASPEK PENELITIAN
 sebagai penyedian data untuk keperluan penelitian
ASPEK EKONOMI
 Suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yg har
us dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan. Aspek Manaj
emen catatan yg lengkap dan disimpan dgn baik menunjukkan adanya man
ajemen data yg baik.
ASPEK MANAGEMEN
 Melalui
dokumentasi dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.
EVALUASI
Pilihlah satu jawaban yang paling tepat!
1. Pengertian dari dokumentasi kebidanan adalah....

a. Proses pencacatan data yang bermakna dalam pelaksanaan ke

giatan askeb dan pelayanan kebidanan
b. Proses penyimpanan data yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan askeb dan pelayanan kebidanan
c. Proses pencacatan dan penyimpanan data yang tidak bermakn
a dalam pelaksanaan kegiatan askeb dan pelayanan kebidanan
d. Proses pencacatan dan penyimpanan data yang bermakna dal
am pelaksanaan kegiatan askeb dan pelayanan kebidanan (BE
NAR)
2. Fungsi pentingnya dokumentasi kebidanan adalah....
a. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang belum dilaku
kan bidan
b. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang akan dilakuk
an bidan
c. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakuk
an bidan (BENAR)
d. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang belum dilaku
kan tenaga kesehatan
3. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapany
a adalah merupakan......dari dokumentasi kebidanan.
a. Pengertian
b. Fungsi (BENAR)
c. Tujuan
d. Manfaat
4. Tujuan dari dokumentasi kebidanan adalah....
a. Tidak mengkomunikasikan konsep resiko tindakan k
ebidanan
b. Bukan bukti aplikasi standar praktik kebidanan
c. Tidak memberi pengaruh pengurangan biaya inform
asi
d. Tidak membocorkan kerahasiaan informasi klien(BE
NAR)
5. Informasi untuk mahasiswa adalah salah satu dari......dokumentasi kebida
nan.
a. Fungsi
b. Tujuan (BENAR)
c. Manfaat
d. Keuntungan
6. Tujuan dari dokumentasi kebidanan adalah....
a. Untuk data keuangan yang tidak sesuai
b. Dokumentasi untuk tenaga non professional
c. Untuk tanggungjawab etik (benar)
d. Informasi terhadap perlindungan umum
7. Asuhan kebidanan adalah asuhan yang dilakukan bidan kepada....
a. Sekelompok ibu hamil
b. Sekelompok ibu bersalin
c. Sekelompok ibu nifas
d. Satu ibu hamil (Benar)
8. Pelayanan kebidanan adalah asuhan yang dilakukan bidan kepada....
a. Satu ibu Hamil
b. Satu ibu bersalin
c. Satu ibu nifas
d. Sekelompok ibu hamil (Benar)
9. Sebagai bukti kualitas asuhan kebidanan merupakan.....dokumentasi kebi
danan.
a. Tujuan (benar)
b. Fungsi
c. Manfaat
d. Pengertian
10. Mengidentifikasi status kesehatan klien merupakan....dokumentasi kebid
anan.
a. Tujuan (Benar)
b. Fungsi
c. Manfaat
d. Pengertian