Konsep Dokumentasi

Kebidanan
ELLY NAILA FAUZIAH, S.TR.KEB., M.KEB.
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

 Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Dokumen meliputi
segala jenis catatan tertulis, gambar atau rekaman yang berkaitan dengan
keperluanb pengelolaan baik bersifat hardcopy ataupun softcopy.
 Hardcopy = berupa dokumen cetak (printed), Softcopy = berupa file digit
 Dokumentasi : Aktivitas pembuatan dan pengelolaan dokumen.
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
 Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam
melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri
 Dokumentasi penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan karena :
1. sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan.
2. system informasi tentang status kesehatan pasien
3. pengumpul, penyimpan dan desiminasi[1] informasi guna mempertahankan
fakta secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian
(rekam medis)
FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN

a. Aspek administrasi
 Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan Bidan,
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis
 Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Aspek hukum
 Sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Semua catatan tentang pasien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hokum. Dapat digunakan sebagai barang
bukti di pengadilan oelh karena itu pencatatan data harus lengkap, jelas, objektif dan
ditandatangni oleh bidan.
d. Aspek keuangan
 Sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan
e. Aspek penelitian
 Berisi data dan informasi pasien dapat digunakan dalam pengembangan Ilmu
pengetahuan melalui studi dokumentasi studi
f. Aspek pendidikan
 Dokumentasi berisi informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
g. Aspek dokumentasi
 Sumber informasi yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan
h. Aspek jaminan mutu
 Pengorganisasian data yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan
akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan
masalah pasien. Mengetahui sejauh mana masalah klien teratasi
i. Aspek akreditasi
 Untuk mengetahui seberapa banyak masalah klien yang teratasi dan yang tidak,
sehingga dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan.
j. Aspek statistic
 Untuk membantu institusi menagntisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun
rencana sesuai kebutuhan
k. Aspek komunikasi
 Sebagai koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang untuk menegah
pemberian informasi yang berulang-ulang kepada petugas lain, mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian.
SYARAT DAN PRINSIP DOKUMENTASI
KEBIDANAN

a. Simplicity (kesederhanaan)
 Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca,
dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca.
b. Conservatism (akurat)
 Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data
yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari
pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir
catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
c. Kesabaran
 Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang
diperiksa.
d. Precision (ketepatan)
 Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.
Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi
yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan
pemeriksaan tambahan.
e. Irrefutability (jelas dan obyektif)
 Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,
bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
f. Confidentiality (rahasia).
 Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga
atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
Setelah mengetahui persyaratannya,perlu diketahui pula beberapa prinsip dalam
aplikasi dokumentasi kebidanan,diantaranya sebagai berikut:
 Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
 Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
 Tulislah dengan jelas dan rapi,
 Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medisyang tepat secara umum.
 Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya
catatan.
 Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
 Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
 Catat nama pasien disetiap halaman
 Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
 Hindari menerima instruksi vrbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam
kondisi darurat.
 Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.’
 Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan
 catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
 Catat keadaan alergi obat atau makanan.
 Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
 Catat hasil laboratorium yang abnormal.
ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
KEBIDANAN

 Aspek legal berguna sebagai dokumentasi legal yang dapat dimanfaatkan dalam
suatu pengadilan. Tetapi pada kasus tertentu / keadaan tertentu, pasien boleh
mengajukan keberatannya untak menggunakan catatan pasien (dokumentasi
kebidanan) tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan
kerahasiaan data.
 Aspek legal dalam dokumentasi kebidanan tersebut meliputi:
1. Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tangan)
2. Harus memuat identitas pasien
3. Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam)
4. Stempel (personel dan institusional)
Beberapa situasi yang dapat memberi kecenderungan pada tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan :
 Kesalahan administrasi pengobatan.
 Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
 Kelalaian dlm mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
 Mengakibatkan pasien terluka.
 Penghentian obat oleh bidan.
 Tidak memerhatikan teknik aseptik.
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat
dikenakan sanksi :
 a. Melalaikan tugas.
 b. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
 c. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
 d. Kerugian yg aktual (hasil lalai).
Thank You