STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan merupakan hal sangat sangat penting bagi seorang profesi
keperawatan. Kemampuan seorang perawat memberikan pelayanan yang baik serta
kemudian dapat secara efektif mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung
pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan
untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan
kesehatan.

Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang sangat penting,

karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawatan telah dilaksanakan secara
profesional dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku penerima jasa pelayanan dan
perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan (Iyer, 1999).

Dokumentasi asuhan keperawatan yang baik yang ditulis secara manual maupun
komputerisasi dilakukan untuk mencatat pelayanan yang diberikan atau sebagai alat
informasi kepada tenaga kesehatan lainnya. Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang
baik adalah: 1) berdasarkan fakta (factual basic) 2) akurat (accurat) 3) lengkap
(complements) 4) ringkas (conciseness) 5) terorganisi (organizatioan) 6) waktu yang tepat
(time liness) 7) bersifat mudah dibaca (legibility) (Nursing Board of Tasmania, 2003 dalam
Potter & Perry, 2009).

Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan
dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum (Nursalam, 2002).

Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016 standar dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga
komponen dimana setiap komponen disertai indikator. Komponen standar dokumentasi
terdiri

dari

 Komunikasi,
 Akuntabilitas dan Kewajiban.
 Keamanan.
Standar 1: Komunikasi

Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil
kesehatan klien.

Indikator Perawat

Memberikan tanda tangan lengkap atauinisial, dan gelar profesional dengan semua
dokumentasi;

Memberikan tanda tangan lengkap,dan inisial pada data base saat initialling dokumentasi; c.
Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta permanen;
d. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan simbol tersebut
memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam bidang pelayanan
dan profesi kesehatan;

Mendokumentasikan saran, perawatanatau layanan yang diberikan kepada individu dalam

kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi

(misalnya: sesi pendidikan kelompok);

Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan

telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon)

Mendokumentasikan inform consentketika perawat memberikan pengobatan atau

intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur yang
konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).

Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan cara:

Memastikan dokumentasi yangmerupakan catatan lengkap tentang asuhan keperawatan

tersedia dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan, termasuk penilaian,
perencanaan, intervensi (independen dan kolaboratif) dan evaluasi;

Mendokumentasikan informasi baikberupa data objektif maupun data

subjektif;
Memastikan bahwa rencana perawatanjelas, terkini, relevan dan individual untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;Meminimalkan duplikasi informasidalam catatan
kesehatan; Mendokumentasikan komunikasi yangsignifikan dengan anggota keluarga/orang
lain yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia perawatan lainnya,

Memastikan bahwa data informasiperawatan klien telah disimpan dalam dokumen hard
copy sementara (seperti KARDEX, laporan shift atau buku komunikasi) serta disimpan dalam
catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika sistem elektronik tidak tersedia, perawat
harus memastikan bahwa informasi yang disimpan dalam dokumen sementara dimasukkan
dalam sistem elektronik bila telah tersedia lagi.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan

sesuai dengan standar profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari
rumah sakit. Indikator Perawat:

Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan perawatan

dilakukan.

Penulisan tanggal dan waktupelaksanaan tindakan perawatan.

Dokumentasi di buat berdasarkanurutan kronologis kejadian.

Pendokumentasian tidak bolehmeninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi

perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar
dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus
menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli
tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.

Mengoreksi entri data yang kelirusambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat. f.
Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain.

Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien, harus
di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.

Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan
menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar
profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.

Indikator Perawat

Memastikan bahwa informasiperawatan klien yang relevan diambil dalam catatan

kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.

Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password atau

informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.

Memahami dan mematuhi kebijakan,standar dan peraturan perundangundangan yang

berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.

Mengakses informasi hanya dapatdilakukan oleh perawat yang memiliki kebutuhan

profesional untuk memberikan perawatan.

Menjaga kerahasiaan klien lain denganmenggunakan inisial atau kode ketika mengacu pada
klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya, menggunakan inisial ketika mengutip
teman sekamar klien)

Memfasilitasi hak-hak klien untukmengakses informasi kesehatan tentang dirinya.

Memeriksa dan mendapatkan salinancatatan kesehatan, seperti yang didefinisikan oleh

kebijakan rumah sakit.

Memperoleh persetujuan dari klien ataupengganti pengambil keputusan untuk

menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar lingkaran perawatan,
sesuai dengan peraturan yang relevan.

Menggunakan metode yang aman untukmengirimkan informasi kesehatan klien (misalnya,

menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail).

Mempertahankan catatan kesehatansesuai dengan kebijakan dan peraturan organisasi dan

melakukannya sebagai bagian dari tanggungjawab perawat.

Memastikan penghancuran dokumenyang sudah tidak diperlukan dengan aman dan

menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip dokumentasi keperawatan akuntabilitas profesional yang dapat

dipertanggungjawabkan, sehingga segala aspek terhadap keakuratan sebuah data harus
ringkas (breafity) dan mudah untuk dibaca (legality).

Brivety (Ringkas)

Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas mungkin sehingga dalam

penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau kalimat yang bertele-tele atau tidak
penting.

Prinsip ringkas atau brivety ini berlaku untuk segala bentuk dokumentasi keperawatan,

meski ringkas namun harus tetap mempunyai makna yang jelas serta akurat.

2. Legibility (Keterbacaan)

Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta dipahami oleh semua
pihak khususnya perawatan dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses
pendokumentasian.

Prinsip keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan harus memperhatikan

istilah-istilah asing untuk kemudian pahami bersama-sama.

3. Accuracy (Akurat)

Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan, pasalnya segala hal

yang berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai dengan data atau informasi
sesungguhnya.

Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian keperawatan
mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik, dan sebagainya harus
sesuai dengan fakta.

Selain itu, pencatatan atau dokumentasi yang paling penting lainnya adalah dalam urusan
pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh lupa dan salah tulis.
 1. Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang
ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari

pengkajian sampai evaluasi.

2. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti

dengan perkembangan klien.Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan
secara sistematis, sah

(dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.

3. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah

yang berbeda sesuai dengan keunikannya.

4. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/

individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi

dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.

5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul

Masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat

6. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian

Diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)

7. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan).

DATA BASE PERAWAT

Pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang
pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien.Pengkajian yang
komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan
mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Masalah-masalah ini
dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai
diagnosa keperawatan. (Dinarti dan yuli mulyani,2017).Dalam pengkajian keperawatan
terdapat dua jenis data yang dapat diperoleh oleh perawat dari pasien yaitu:
1. Data Subjektif Data subjektif diperoleh

dari hasil pengkajian antara perawat terhadap pasien dengan berbagai teknik
komunikasi melalui wawancara dengan pasien,keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya serta riwayat keperawatan pasien.Data ini berupa keluhan keluhan yang
dikatakan oleh pasien, atau persepsi subjektif pasien terhadap status
kesehatannya sendiri yang ia rasakan..

2. Data Objektif Informasi data objektif

diperoleh dari hasil observasi,pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan

hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data objektif berupa status kesehatan, pola
koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi,risiko untuk masalah potensial,
dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian
seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang
lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien.

KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI

Perawat profesional berperan aktif dalam upaya peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, penyembuhan, pemulihan, serta pemeliharaan kesehatan dengan penekanan
pada upaya pelayanan kesehatan utama (Primary Health Care), sesuai dengan wewenang,
tanggung jawab dan etika profesi kkeperawatan.

CIRI-CIRI PERAWAT PROFESIONAL

 Menguasai dan menerapkan ilmu dasar yang kuat yang diperoleh dalam wadah
pendidikan.
 Menggunakan proses berpikir ilmiah setiap kegiatan, yang tercermin dalam
menentukan suatu keputusan yang didasari oleh disiplin tinggi, bertanggungjawab
dan bertanggung gugat.
 Berperan secara aktif dalam mengembangkan sistem pelayanan kesehatan utama
sesuai kebutuhan masyarakat.
 Menghargai dan mengakui keluhuran martabat manusia dan tidak membeda-
bedakan.
 Berlandaskan pada motivasi, panggilan dan komitmen yang mantap.
  Mampu memasuki bidang yang lebih luas seperti bidang pendidikan keperawatan,
administrasi keperawatan, kepemimpinan serta penelitian.
 Mampu bekerja sama dengan tim kesehatan lain.

KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI SEORANG PERAWAT

 Mampu memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien didasari dengan

pengetahuan yang dimiliki.
 Memiliki penyediaan faktor emosional dalam diri orang sakit dan kemampuan
bergaul dengan pasien secara obyektif dan simpatik.
 Keterampilan dalam mengawasi situasi keperawatan menilai hasil pengamatan dan
mengambil keputusan dalam menghadapi situasi keperawatan.
 Mampu membantu dokter dalam pengobatan.
 Mampu merencanakan dan melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan terhadap
pasien.
 Berhasrat mengembangkan diri secara profesional.
 Mampu berpikir kritis, waspada, logis, dan kreatif.
 Mampu berkomunikasi secara efektif dan efisien.

HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SAAT PENDOKUMENTASIAN

Keperawatan Menurut Asmadi, 2008 , terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan, sebagai berikut:

1. Isi Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta obyektif
dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Informasi mengenai
klien dan tindakan yang diberikan harus sesuai dengan kondisi pasien sesungguhnya.
2. Waktu Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to
date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan penyebab
kelambatan dalam memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam
melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang
diperlukan. Pendokumentasian ini mencakup : - vital sign – penatalaksanaan medis –
persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan – perubahan status – waktu
masuk, pindah, pulang atau kematian klien – penatalaksanaan untuk perubahan
status yang tiba-tiba. .
 3. Format Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi
pelayanan kesehatan
4. Kerahasiaan Komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh
seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa
informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak untuk memastikan
bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
5. Akuntabilitas Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi
keperawatan. Jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan
dalam penulisan. Selain itu, menurut Potter and Perry, 2005,

beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan

adalah sebagai berikut :

a. Jangan menghapus menggunakan tip-ex atau mencatat tulisan yang salah

ketika mencatat cara yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah,
kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga
kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau
asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti
kesalahan tindakan.
d. Catatan harus akurat teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta,
jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi,
untuk itu buat garis horisontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan
tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan
bahasa yang jelas.
g. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang
mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan di luar batas
kewenangannya dapat di tuntut.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum kurang spesifik , karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak
sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulisan
harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap
selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
harus obyektif, konfrehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta
apa yang terjadi pada dirinya. 2.2.6 Tahapan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Tahapan Dokumenatasi Asuhan Keperawatan Asmadi, 2008
dimulai dari perawat melakukan pengkajian lengkap tentang keadaan klien,
dilanjutkan dengan penentuan diagnosa keperawatan terhadap masalah yang
dialami klien, setelah itu dilanjutkan dengan membuat perencanaan
mengenai tindakan yang akan dilakukan untuk klien dan rasionalnya,
kemudian dilakukan implementasi terhadap perencanaan tindakan tersebut,
dan diakhiri dengan evaluasi dari kegiatan yang telah dilakukan. Berikut
penjelasan lengkap mengenai tahapan dokumentasi asuhan keperawatan.