STANDART DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NADIA SAFIRA/181101018

safiranadia142@gmail.com

Abstrak
Asuhan keperawatan merupakan hal sangat sangat penting bagi seorang profesi keperawatan.
Kemampuan seorang perawat memberikan pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi
yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan Adanya standar dokumentasi keperawatan
bertujuan untuk memberikan pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang telah
diberikan dan dijadikan bahan pertimbangan untuk memberikan asuhan selanjutnya,baik untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman dalam tindakan keperawatan.
Metode yang digunakan dalam kajian ini adalah metode pengumpulan data Adapun data yang
digunakan pada kajian ini adalah bersumber dari data yang didapatkan dengan menggunakan
Google Scholar, scopus, ebook, dan dari beberapa buku keperawatan Rumah sakit di Indonesia
sudah banyak menerapkan sistem dokumentasi pada setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien
baik tindakan yang dilakukan oleh perawat maupun tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
lain
Kata kunci : keperawatan, tenaga,tindakan
Latar Belakang Tujuan
Asuhan keperawatan merupakan hal Adanya standar dokumentasi keperawatan
sangat sangat penting bagi seorang bertujuan untuk memberikan pernyataan
profesi keperawatan. Kemampuan tentang kualitas dan kuantitas
seorang perawat memberikan pelayanan dokumentasi yang telah diberikan dan
yang baik serta kemudian dapat secara dijadikan bahan pertimbangan untuk
efektif mengkomunikasikan tentang memberikan asuhan selanjutnya,baik
perawatan pasien tergantung pada untuk memperkuat pola pencatatan dan
seberapa baik kualitas informasi yang sebagai petunjuk atau pedoman dalam
diberikan serta dokumentasi yang tindakan keperawatan. Perawat
disediakan untuk dimanfaatkan oleh memerlukan standar dokumentasi sebagai
semua profesional kesehatan dan antar petunjuk dan arah agar tidak terjadi
bidang pelayanan kesehatan oleh sebab penyimpangan dalam melakukan
itu kita harus mengetahui bagimana pencatatan dokumentasi dan standart
standart dokumentasi keperawatan dokumentasi sangat penting dalam
tersebut, yang dimana dokumentasi penyusunan dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan aspek yang keperawatan agar tidak terjadi kesalahan
sangat penting dalam praktik dalam pemberian informasi kemajuan
keperawatan, menggambarkan catatan kesehatan klien kepada petugas kesehatan
kesehatan klien dan dijadikan alat lainnya.
komunikasi dengan tenaga kesehatan
lainnya, sebagimana yang kita ketahui
Metode
bahwa perawat mempunyai waktu operan Metode yang digunakan dalam kajian ini
dari pagi,siang dan malam jika adalah metode pengumpulan data
dokumentasi yang dituliskan salah atau Adapun data yang digunakan pada kajian
tidak benar maka komunikasi yang ini adalah bersumber dari data yang
diterimapun salah dan akan berdampak didapatkan dengan menggunakan Google
buruk bagi kemajuan kesehatan klien. Scholar, scopus, ebook, dan dari beberapa
buku keperawatan
Hasil mmenggambarkan perawatan apa telah
yang diberikan kepada klien.
Rumah sakit di Indonesia sudah banyak
menerapkan sistem dokumentasi pada Standar dokumentasi adalah pernyataan
setiap tindakan yang dilakukan kepada tentang kualitas dan kuantitas
pasien baik tindakan yang dilakukan oleh dokumentasi dipertimbangkan secara baik
perawat maupun tindakan yang dilakukan untuk memperkuat pola pencatatan dan
oleh tenaga kesehatan lain,seperti dokter, sebagai petunjuk atau pedoman
ahli gizi dan lain sebagainya berdasarkan pendokumentasian dalam tindakan
hasil kolaborasi antar tenaga kesehatan keperawatan. Perawat memerlukan
mengenai keperawatan yang akan standar dokumentasi sebagai petunjuk
diberikan kepada pasien guna mencapai dan arah agar tidak terjadi penyimpangan
kejahteraan pasien di rumah sakit. dan melakukan teknik pencatatan dengan
benar.(Yustiana & Abdul,2016).standart
dokumentasi sangat penting dalam
penyusunan dokumentasi asuhan

Pembahasan keperawatan agar tidak terjadi kesalahan

dalam pemberian informasi kemajuan
Dokumentasi keperawatan merupakan
kesehatan klien kepada petugas kesehatan
aspek yang sangat penting dalam praktik
lainnya
keperawatan, menggambarkan catatan
kesehatan klien dan dijadikan alat Setelah memberikan asuhan keperawatan

komunikasi dengan tenaga kesehatan kepada klien dan keluarga, dokumentasi

lainnya.dokumentasi terdapat dalam merupakan bagian yang tidak bisa di

berupa kertas, elektronik, audio maupun pisahkan, terutama dalam pencapaian

visual dokumentasi tersebut dapat mutu kualitas pelayanan asuhan

digunakan untuk memantau kemajuan keperawatan. Setiap pelaksanaan tugas

klien serta dapat dijadikan alat dalam keperawatan, harus ada bukti yang

komunikasi dengan tenaga kesehatan tercatat dan nantinya bila ada sesuatu

lainnya. Hal ini juga dapat yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal
dari dokumentasi keperawatan yang telah
dibuat serta dapat menjadi bukti hukum menunjukkan tiga komponen dimana
apabila terjadi hal hal yang tidak setiap komponen disertai indikator.
diinginkan juga merupakan perlindungan Komponen standar dokumentasi terdiri
hukum bagi perawat. dari

Ketika seorang perawat akan menuliskan (1) Komunikasi,

dokumentasi yang efektif perawat harus
(2) Akuntabilitas dan Kewajiban.
mengikuti kaidah kaidah sebagai berikut
agar dipahami oleh petugas kesehatan (3) Keamanan.
lainnya:

a. Simplicity: menggunakan kata-kata

dasar, sederhana dan mudah dipahami.
Oleh petugas kesehatan lainnya
b. Conservatism:
pendokumentasian kesimpulan diagnosa
keperawatan harus akurat, didasarkan
pada informasi yang terkumpul baik
secara subjektif atau objektif.
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang
berisi informasi yang akurat, relevan dan
setiap
komprehensif mengenai kondisi klien,
kebutuhan klien, intervensi keperawatan
dan hasil kesehatan klien.
Indikator Perawat

c. Ptience: mempergunakan waktu yang a. Memberikan tanda tangan lengkap atau

cukup untuk mengetahui apa yang terjadi inisial, dan gelar profesional dengan

pada pasien dan apa yang dilakukan semua dokumentasi;

pasien. b. Memberikan tanda tangan lengkap,

d. Irrefutability: pendokumentasian harus dan inisial pada data base saat initialling

yang jelas dan obyektif dengan penulisan dokumentasi; c. Memastikan bahwa

yang dapat dibaca. dokumentasi tulisan tangan terbaca dan

menggunakan tinta permanen; d.
Menggunakan singkatan dan simbol yang
Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016 masing-masing singkatan dan simbol
standar dokumentasi yang lengkap tersebut memiliki interpretasi berbeda dan
telah disepakati dan diterima dalam b. Mendokumentasikan informasi baik
bidang pelayanan dan profesi kesehatan; berupa data objektif maupun data

e. Mendokumentasikan saran, perawatan subjektif;

atau layanan yang diberikan kepada c. Memastikan bahwa rencana perawatan

individu dalam kelompok, kelompok jelas, terkini, relevan dan individual untuk
khusus, komunitas atau populasi memenuhi kebutuhan dan keinginan
(misalnya: sesi pendidikan kelompok); klien;

f. Mendokumentasikan asuhan d. Meminimalkan duplikasi informasi

keperawatan yang diberikan teknologi dalam catatan kesehatan;
informasi dan telekomunikasi (misalnya:
e. Mendokumentasikan komunikasi yang
memberikan terapi melalui telepon)
signifikan dengan anggota keluarga/orang
g. Mendokumentasikan inform consent lain yang signifikan, pengganti pengambil
ketika perawat memberikan pengobatan keputusan dan penyedia perawatan
atau intervensi tertentu dan advokasi lainnya,
kebijakan dokumentasi yang jelas dan
f. Memastikan bahwa data informasi
prosedur yang konsisten dengan Standar
perawatan klien telah disimpan dalam
Asuhan Keperawatan (SAK).
dokumen hard copy sementara (seperti
KARDEX, laporan shift atau buku
Seorang perawat dapat memenuhi standar komunikasi) serta disimpan dalam catatan
dokumentasi keperawatan dengan cara: kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika
sistem elektronik tidak tersedia, perawat
a. Memastikan dokumentasi yang
harus memastikan bahwa informasi yang
merupakan catatan lengkap tentang
disimpan dalam dokumen sementara
asuhan keperawatan tersedia dan
dimasukkan dalam sistem elektronik bila
mencerminkan semua aspek proses
telah tersedia lagi.
keperawatan, termasuk penilaian,
perencanaan, intervensi (independen dan
kolaboratif) dan evaluasi; Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban
Perawat mendokumentasikan asuhan g. Dokumen apapun yang tak terduga,
keperawatan sesuai dengan standar kejadian tak terduga atau abnormal untuk
profesional dan etika, peraturan dan klien, harus di rekam berdasarkan fakta
kebijakan yang relevan dari rumah sakit. kejadian dengan berkaiatan dengan proses

Indikator Perawat: perawatan.

a. Pendokumentasian perawatan
dilakukan sesegara mungkin setelah Standar 3: Keamanan
tindakan perawatan dilakukan.
Perawat melindungi informasi kesehatan
b. Penulisan tanggal dan waktu klien dengan menjaga kerahasiaan dan
pelaksanaan tindakan perawatan. menyimpan informasi sesuai dengan

c. Dokumentasi di buat berdasarkan prosedur yang konsisten sesuai dengan

urutan kronologis kejadian. standar profesional dan etika berdasarkan

peraturan perundang-undangan yang
d. Pendokumentasian tidak boleh
relevan.
meninggalkan baris kosong pada lembar
dokumentasi perawat harus menutup
bagian yang kosong itu dengan garis yang Indikator Perawat
memenuhi lembar dokumentasi.
a. Memastikan bahwa informasi
Bilamana dokumentasi menggunakan
perawatan klien yang relevan diambil
sistem elektronik perawat harus menahan
dalam catatan kesehatan klien, seperti
diri sampai koreksi entri data yang keliru
yang didefinisikan oleh kebijakan rumah
sambil memastikan bahwa informasi asli
sakit.
tetap terlihat sesuai dengan kebijakan
aturan rumah sakit. b. Mempertahankan kerahasiaan
informasi kesehatan klien, termasuk
e. Mengoreksi entri data yang keliru
password atau informasi yang diperlukan
sambil memastikan bahwa informasi asli
untuk mengakses catatan kesehatan klien.
tetap terlihat. f. Dilarang menghapus,
mengubah atau memodifikasi c. Memahami dan mematuhi kebijakan,
dokumentasi orang lain standar dan peraturan perundang-
undangan yang berkaitan dengan j. Mempertahankan catatan kesehatan
kerahasiaan, privasi dan keamanan. sesuai dengan kebijakan dan peraturan

d. Mengakses informasi hanya dapat organisasi dan melakukannya sebagai

dilakukan oleh perawat yang memiliki bagian dari tanggungjawab perawat.

kebutuhan profesional untuk memberikan k. Memastikan penghancuran dokumen

perawatan. yang sudah tidak diperlukan dengan aman

e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan dan menjaga rahasia dokumen tetap

menggunakan inisial atau kode ketika terjaga.

mengacu pada klien lain dalam catatan

kesehatan klien (misalnya, menggunakan
inisial ketika mengutip teman sekamar
Kesimpulan
klien) Standar dokumentasi adalah pernyataan

f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk tentang kualitas dan kuantitas

mengakses informasi kesehatan tentang dokumentasi dipertimbangkan secara baik

dirinya. untuk memperkuat pola pencatatan dan

sebagai petunjuk atau pedoman
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan
pendokumentasian dalam tindakan
catatan kesehatan, seperti yang
keperawatan. Perawat memerlukan
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
standar dokumentasi sebagai petunjuk
h. Memperoleh persetujuan dari klien atau dan arah agar tidak terjadi penyimpangan
pengganti pengambil keputusan untuk dan melakukan teknik pencatatan dengan
menggunakan dan mengungkapkan benar, standart dokumentasi sangat
informasi kepada orang lain di luar penting dalam penyusunan dokumentasi
lingkaran perawatan, sesuai dengan asuhan keperawatan agar tidak terjadi
peraturan yang relevan. kesalahan dalam pemberian informasi
kemajuan kesehatan klien kepada petugas
i. Menggunakan metode yang aman untuk
kesehatan lainnya
mengirimkan informasi kesehatan klien
(misalnya, menggunakan garis aman
untuk fax atau e-mail).
 Rohmah, N. dan Walid, S. (2009). Proses
keperawatan, teori dan aplikasi
dilengkapi dengan petunjuk praktis
Referensi penyususnan proses keperawatan
dan dokumentasi NANDA-
Departemen Kesehatan RI. (2005).
NOCNIC. Jogjakarta. Arrus Media.
Evaluasi Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan. Jakarta. Simamora, R. H. (2018). Peran Manajer
dalam Pembinaan Etika Perawat
Departemen Kesehatan RI. (2010).
Pelaksana dalam Peningkatan
Standar Asuhan Keperawatan,
Kualitas Pelayanan Asuhan
Jakarta.
Keperawatan Jurnal IKESMA, vol.
Dinarti dan Yuli. (2017). Dokumentasi 4 No. 2
Keperawatan.Jakarta.Kementrian
kesehatan Republik Indonesia.
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Kozier dkk. (2004). Fundamental
Proses Keperawatan, jember
Keperawatan Konsep, Proses, dan
University press
Praktik Edisi 7. Jakarta : EGC.

Kozier dkk. (2010). Fundamental

Keperawatan Konsep, Proses, dan Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : dalam Keperawatan. Jember University
EGC. Press

Kozier dkk. (2015). Buku Ajar Tarwoto dan Wartonas. (2015).

Fundamental Keperawatan,Konsep, Kebutuhan Dasar Manusia dan
Proses,dan Praktik Volume 7. Proses Keperawatan. Yogyakarta.
Jakarta : EGC. Salemba medika.

Laura.A dkk. (1997). Pengkajian Wahid, Abdul. (2012). Dokumentasi

Keperawatan Kritis Edisi 2. Jakarta : Proses K
EGC.
 keperawatan. Yogyakarta,PT. Nuha Medika.

Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi

Keperawatan.Jakarta.Kementrian
kesehatan Republik Indonesia.