STANDART DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NADIA SAFIRA/181101018

safiranadia142@gmail.com

Abstrak
Asuhan keperawatan merupakan hal sangat sangat penting bagi seorang profesi keperawatan.
Kemampuan seorang perawat memberikan pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang
diberikan serta dokumentasi yang disediakan Adanya standar dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk memberikan pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang telah diberikan dan
dijadikan bahan pertimbangan untuk memberikan asuhan selanjutnya,baik untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman dalam tindakan keperawatan. Metode yang digunakan
dalam kajian ini adalah metode pengumpulan data Adapun data yang digunakan pada kajian ini
adalah bersumber dari data yang didapatkan dengan menggunakan Google Scholar, scopus, ebook,
dan dari beberapa buku keperawatan Rumah sakit di Indonesia sudah banyak menerapkan sistem
dokumentasi pada setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien baik tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain
Kata kunci : keperawatan, tenaga,tindakan
Latar Belakang Tujuan

Asuhan keperawatan merupakan hal Adanya standar dokumentasi keperawatan

sangat sangat penting bagi seorang bertujuan untuk memberikan pernyataan
profesi keperawatan. Kemampuan seorang tentang kualitas dan kuantitas
perawat memberikan pelayanan yang baik dokumentasi yang telah diberikan dan
serta kemudian dapat secara efektif dijadikan bahan pertimbangan untuk
mengkomunikasikan tentang perawatan memberikan asuhan selanjutnya,baik
pasien tergantung pada seberapa baik untuk memperkuat pola pencatatan dan
kualitas informasi yang diberikan serta sebagai petunjuk atau pedoman dalam
dokumentasi yang disediakan untuk tindakan keperawatan. Perawat
dimanfaatkan oleh semua profesional memerlukan standar dokumentasi sebagai
kesehatan dan antar bidang pelayanan petunjuk dan arah agar tidak terjadi
kesehatan oleh sebab itu kita harus penyimpangan dalam melakukan
mengetahui bagimana standart pencatatan dokumentasi dan standart
dokumentasi keperawatan tersebut, yang dokumentasi sangat penting dalam
dimana dokumentasi keperawatan penyusunan dokumentasi asuhan
merupakan aspek yang sangat penting keperawatan agar tidak terjadi kesalahan
dalam praktik keperawatan, dalam pemberian informasi kemajuan
menggambarkan catatan kesehatan klien kesehatan klien kepada petugas kesehatan
dan dijadikan alat komunikasi dengan lainnya.
tenaga kesehatan lainnya, sebagimana
Metode
yang kita ketahui bahwa perawat
mempunyai waktu operan dari pagi,siang Metode yang digunakan dalam kajian ini
dan malam jika dokumentasi yang adalah metode pengumpulan data Adapun
dituliskan salah atau tidak benar maka data yang digunakan pada kajian ini adalah
komunikasi yang diterimapun salah dan bersumber dari data yang didapatkan
akan berdampak buruk bagi kemajuan dengan menggunakan Google Scholar,
kesehatan klien. scopus, ebook, dan dari beberapa buku
keperawatan
Hasil Standar dokumentasi adalah pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas
Rumah sakit di Indonesia sudah banyak
dokumentasi dipertimbangkan secara baik
menerapkan sistem dokumentasi pada
untuk memperkuat pola pencatatan dan
setiap tindakan yang dilakukan kepada
sebagai petunjuk atau pedoman
pasien baik tindakan yang dilakukan oleh
pendokumentasian dalam tindakan
perawat maupun tindakan yang dilakukan
keperawatan. Perawat memerlukan
oleh tenaga kesehatan lain,seperti dokter,
standar dokumentasi sebagai petunjuk dan
ahli gizi dan lain sebagainya berdasarkan
arah agar tidak terjadi penyimpangan dan
hasil kolaborasi antar tenaga kesehatan
melakukan teknik pencatatan dengan
mengenai keperawatan yang akan
benar.(Yustiana & Abdul,2016).standart
diberikan kepada pasien guna mencapai
dokumentasi sangat penting dalam
kejahteraan pasien di rumah sakit.
penyusunan dokumentasi asuhan
keperawatan agar tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian informasi kemajuan
kesehatan klien kepada petugas kesehatan
Pembahasan lainnya

Dokumentasi keperawatan merupakan Setelah memberikan asuhan keperawatan

aspek yang sangat penting dalam praktik kepada klien dan keluarga, dokumentasi
keperawatan, menggambarkan catatan merupakan bagian yang tidak bisa di
kesehatan klien dan dijadikan alat pisahkan, terutama dalam pencapaian
komunikasi dengan tenaga kesehatan mutu kualitas pelayanan asuhan
lainnya.dokumentasi terdapat dalam keperawatan. Setiap pelaksanaan tugas
berupa kertas, elektronik, audio maupun dalam keperawatan, harus ada bukti yang
visual dokumentasi tersebut dapat tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang
digunakan untuk memantau kemajuan terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari
klien serta dapat dijadikan alat komunikasi dokumentasi keperawatan yang telah
dengan tenaga kesehatan lainnya. Hal ini dibuat serta dapat menjadi bukti hukum
juga dapat mmenggambarkan perawatan apabila terjadi hal hal yang tidak
apa telah yang diberikan kepada klien.
diinginkan juga merupakan perlindungan
hukum bagi perawat.
Ketika seorang perawat akan menuliskan
dokumentasi yang efektif perawat harus
mengikuti kaidah kaidah sebagai berikut
agar dipahami oleh petugas kesehatan
lainnya:
a. Simplicity: menggunakan kata-kata
dasar, sederhana dan mudah dipahami.
Oleh petugas kesehatan lainnya
b. Conservatism: setiap pendokumentasian
kesimpulan diagnosa keperawatan harus
akurat, didasarkan pada informasi yang
terkumpul baik secara subjektif atau
objektif.
c. Ptience: mempergunakan waktu yang
cukup untuk mengetahui apa yang terjadi
pada pasien dan apa yang dilakukan
pasien.
d. Irrefutability: pendokumentasian harus
yang jelas dan obyektif dengan penulisan
yang dapat dibaca.
Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016
standar dokumentasi yang lengkap
menunjukkan tiga komponen dimana
setiap komponen disertai indikator.
Komponen standar dokumentasi terdiri
dari
(1) Komunikasi,
(2) Akuntabilitas dan Kewajiban.
(3) Keamanan.
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang
berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien,
kebutuhan klien, intervensi keperawatan
dan hasil kesehatan klien.
Indikator Perawat
a. Memberikan tanda tangan lengkap atau
inisial, dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi;
b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan
inisial pada data base saat initialling
dokumentasi; c. Memastikan bahwa
dokumentasi tulisan tangan terbaca dan
menggunakan tinta permanen; d.
Menggunakan singkatan dan simbol yang
masing-masing singkatan dan simbol
tersebut memiliki interpretasi berbeda dan
telah disepakati dan diterima dalam bidang
pelayanan dan profesi kesehatan;
e. Mendokumentasikan saran, perawatan c. Memastikan bahwa rencana perawatan
atau layanan yang diberikan kepada jelas, terkini, relevan dan individual untuk
individu dalam kelompok, kelompok memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;
khusus, komunitas atau populasi
d. Meminimalkan duplikasi informasi
(misalnya: sesi pendidikan kelompok);
dalam catatan kesehatan;
f. Mendokumentasikan asuhan
e. Mendokumentasikan komunikasi yang
keperawatan yang diberikan teknologi
signifikan dengan anggota keluarga/orang
informasi dan telekomunikasi (misalnya:
lain yang signifikan, pengganti pengambil
memberikan terapi melalui telepon)
keputusan dan penyedia perawatan
g. Mendokumentasikan inform consent lainnya,
ketika perawat memberikan pengobatan
f. Memastikan bahwa data informasi
atau intervensi tertentu dan advokasi
perawatan klien telah disimpan dalam
kebijakan dokumentasi yang jelas dan
dokumen hard copy sementara (seperti
prosedur yang konsisten dengan Standar
KARDEX, laporan shift atau buku
Asuhan Keperawatan (SAK).
komunikasi) serta disimpan dalam catatan
kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika
sistem elektronik tidak tersedia, perawat
Seorang perawat dapat memenuhi standar
harus memastikan bahwa informasi yang
dokumentasi keperawatan dengan cara:
disimpan dalam dokumen sementara
a. Memastikan dokumentasi yang dimasukkan dalam sistem elektronik bila
merupakan catatan lengkap tentang asuhan telah tersedia lagi.
keperawatan tersedia dan mencerminkan
semua aspek proses keperawatan,
termasuk penilaian, perencanaan, Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban
intervensi (independen dan kolaboratif)
Perawat mendokumentasikan asuhan
dan evaluasi;
keperawatan sesuai dengan standar
b. Mendokumentasikan informasi baik profesional dan etika, peraturan dan
berupa data objektif maupun data kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
subjektif;
Indikator Perawat: kejadian dengan berkaiatan dengan proses
perawatan.
a. Pendokumentasian perawatan dilakukan
sesegara mungkin setelah tindakan
perawatan dilakukan.
Standar 3: Keamanan
b. Penulisan tanggal dan waktu
Perawat melindungi informasi kesehatan
pelaksanaan tindakan perawatan.
klien dengan menjaga kerahasiaan dan
c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan menyimpan informasi sesuai dengan
kronologis kejadian. prosedur yang konsisten sesuai dengan
standar profesional dan etika berdasarkan
d. Pendokumentasian tidak boleh
peraturan perundang-undangan yang
meninggalkan baris kosong pada lembar
relevan.
dokumentasi perawat harus menutup
bagian yang kosong itu dengan garis yang
memenuhi lembar dokumentasi. Bilamana
Indikator Perawat
dokumentasi menggunakan sistem
elektronik perawat harus menahan diri a. Memastikan bahwa informasi

sampai koreksi entri data yang keliru perawatan klien yang relevan diambil

sambil memastikan bahwa informasi asli dalam catatan kesehatan klien, seperti

tetap terlihat sesuai dengan kebijakan yang didefinisikan oleh kebijakan rumah

aturan rumah sakit. sakit.

e. Mengoreksi entri data yang keliru b. Mempertahankan kerahasiaan informasi

sambil memastikan bahwa informasi asli kesehatan klien, termasuk password atau

tetap terlihat. f. Dilarang menghapus, informasi yang diperlukan untuk

mengubah atau memodifikasi mengakses catatan kesehatan klien.

dokumentasi orang lain c. Memahami dan mematuhi kebijakan,

g. Dokumen apapun yang tak terduga, standar dan peraturan perundang-

kejadian tak terduga atau abnormal untuk undangan yang berkaitan dengan

klien, harus di rekam berdasarkan fakta kerahasiaan, privasi dan keamanan.

d. Mengakses informasi hanya dapat organisasi dan melakukannya sebagai
dilakukan oleh perawat yang memiliki bagian dari tanggungjawab perawat.
kebutuhan profesional untuk memberikan
k. Memastikan penghancuran dokumen
perawatan.
yang sudah tidak diperlukan dengan aman
e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan dan menjaga rahasia dokumen tetap
menggunakan inisial atau kode ketika terjaga.
mengacu pada klien lain dalam catatan
kesehatan klien (misalnya, menggunakan
inisial ketika mengutip teman sekamar Kesimpulan
klien)
Standar dokumentasi adalah pernyataan
f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk tentang kualitas dan kuantitas
mengakses informasi kesehatan tentang dokumentasi dipertimbangkan secara baik
dirinya. untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan
pendokumentasian dalam tindakan
catatan kesehatan, seperti yang
keperawatan. Perawat memerlukan
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
standar dokumentasi sebagai petunjuk dan
h. Memperoleh persetujuan dari klien atau arah agar tidak terjadi penyimpangan dan
pengganti pengambil keputusan untuk melakukan teknik pencatatan dengan
menggunakan dan mengungkapkan benar, standart dokumentasi sangat
informasi kepada orang lain di luar penting dalam penyusunan dokumentasi
lingkaran perawatan, sesuai dengan asuhan keperawatan agar tidak terjadi
peraturan yang relevan. kesalahan dalam pemberian informasi

i. Menggunakan metode yang aman untuk kemajuan kesehatan klien kepada petugas

mengirimkan informasi kesehatan klien kesehatan lainnya

(misalnya, menggunakan garis aman

untuk fax atau e-mail).

j. Mempertahankan catatan kesehatan

sesuai dengan kebijakan dan peraturan
Referensi dilengkapi dengan petunjuk praktis
penyususnan proses keperawatan
Departemen Kesehatan RI. (2005).
dan dokumentasi NANDA-NOCNIC.
Evaluasi Penerapan Standar
Jogjakarta. Arrus Media.
Asuhan Keperawatan. Jakarta.
Simamora, R. H. (2018). Peran Manajer
Departemen Kesehatan RI. (2010).
dalam Pembinaan Etika Perawat
Standar Asuhan Keperawatan,
Pelaksana dalam Peningkatan
Jakarta.
Kualitas Pelayanan Asuhan
Dinarti dan Yuli. (2017). Dokumentasi Keperawatan Jurnal IKESMA, vol.
Keperawatan.Jakarta.Kementrian 4 No. 2
kesehatan Republik Indonesia.

Kozier dkk. (2004). Fundamental

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Keperawatan Konsep, Proses, dan
Proses Keperawatan, jember
Praktik Edisi 7. Jakarta : EGC.
University press
Kozier dkk. (2010). Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : Simamora, R. H. (2010). Komunikasi

EGC. dalam Keperawatan. Jember University

Press
Kozier dkk. (2015). Buku Ajar
Fundamental Keperawatan,Konsep, Tarwoto dan Wartonas. (2015).

Proses,dan Praktik Volume 7. Kebutuhan Dasar Manusia dan

Jakarta : EGC. Proses Keperawatan. Yogyakarta.

Salemba medika.
Laura.A dkk. (1997). Pengkajian
Keperawatan Kritis Edisi 2. Jakarta : Wahid, Abdul. (2012). Dokumentasi

EGC. Proses K

Rohmah, N. dan Walid, S. (2009). Proses

keperawatan, teori dan aplikasi
keperawatan. Yogyakarta,PT. Nuha Medika.
Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi
Keperawatan.Jakarta.Kementrian
kesehatan Republik Indonesia.