BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan suatu dokumen yang sah untuk melindungi para pasien
maupun perawat oleh karena itu, perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.Dokumentasi menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan sehingga
diharapkan dapat mempertahankan kualitas pencatatan karena dokumen keperawatan
memegang peranan yang sangat penting. Pendokumentasian merupakan hal yang penting
dalam menjalankan suatu tindakan keperawatan. Oleh karena itu diperlukan suatu panduan
yang sekiranya dapat membantu kita dalam membuat suatu pendokumentasian.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan Dokumentasi Keperawatan ?
1.2.2 Apa saja pedoman dalam Dokumentasi Keperawatan ?
1.2.3 Apa tujuan dan Manfaat dari Dokumentasi Keperawatan ?
1.2.4 Apa bagian-bagian pembelajaran dalam Dokumentasi Keperawatan ?

1.3 TUJUAN PENULISAN

1.3.1 Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi Keperawatan
1.3.2 Untuk mengetahui pedoman dalam Dokumentasi Keperawatan
1.3.3 Untuk mengetahui tujuan dan manfaat Dokumentasi Keperawatan
1.3.4 Untuk mengetahui bagian-bagian yang dapat dipelajari dalam Dokumentasi
Keperawatan

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PEMBAHASAN
2.1.1 Pengertian Dokumentasi

SMK Kesehatan Bali Medika 1

 Dokumentasi keperawatan diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan
serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan sesuai standar.
Menurut pendapat beberapa ahli keperawatan, dokumentasi keperawatan tak lepas
dari asuhan keperawatan pada klien yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi/pelaksanaan, dan evaluasi. Berikut pendapat beberapa ahli keperawatan
tentang pengertian dari dokumentasi keperawatan.
1. Kozier dan ERB
Menurut kozier dan ERB, dokumentasi keperawatan merupakan suatu
metode yang sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah klien,
merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah, serta
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang perawat berikan
kepada klien.

2. Ellis dan Nowlis

Menurut Ellis dan Nowlis, dokumentasi keperawatan merupakan metode
pemecahan suatu masalah yang masih bersangkutan dengan 4 tahapan asuhan
keperawatan seperti : pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi

3. Whole
Menurut Whole, dokumentasi keperawatan adalah sekelompok tindakan
yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, mengimplementasi dan
mengevaluasi asuhan keperawatan.

4. Jieger
Menurut Jieger, Dokumentasi Keperawatan adalah proses pemecahan
masalah yang diterapkan untuk mengambil keputusan tentang Asuhan
keperawatan pada klien yang meliputi 5 langkah, yaitu :pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi.

Dari banyaknya pendapat yang dikemukakan oleh para-para ahli

keperawatan, ditarik suatu kesimpulan yaitu :

SMK Kesehatan Bali Medika 2

 Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yang
meliputi :
- metode pemecahan masalah sistematisyang diterapkan dalam
asuhan keperawatan
- identifikassi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi

2.1.2 Pedoman Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu
pedoman yang meliputi :
1. Dasar Faktual
Informasi yang perawat dapat tentag klien harus didasarkan oleh fakta dengan
berdasarkan atas hasil pengamatan secara langsung.

2. Keakuratan
Segala hal yang didapat dari klien harus mengandung suatu nilai yang akurat
sehingga segala data tentang klien dapat dipertahankan.

3. Kelengkapan
Pendokumentasian tentang pasien harus mengandung suatu informasi yang
singkat dan lengkap tentang perawatan yang dilakukan pada klien secara
menyeluruh.

4. Keterkinian
Perawat dalam melakukan suatu pendokumentasian haruslah secara tepat
waktu dan tidak melakukan suatu penundaan.

5. Organisasi
Perawat yang melakukan pendokumentasian diharapkan dapat
menkomunikasikan informasi secara logis dengan anggota tim kesehatan
(perawat) lainnya.

6. Kerahasiaan
Perawat harus dapat menjaga kerahasiaan pendokumentasian yang perawat
lakukan tentang kliennya sehingga informasi yang sudah terkumpul tidak
terbocorkan.

2.1.3 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

SMK Kesehatan Bali Medika 3

 Secara umum, Dokumentasi yang dilakukan oleh perawat bertujuan untuk
mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang
dilakukan. Selain itu dokumentasi keperawatan yang dilakukan bertujuan pula untuk
suatu penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Diantara tujuan tersebut diatas,
pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat penting di segala bidang/ aspek-
aspek kehidupan diantaranya :
1. Hukum
Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi
suatu maslah yang berhubungan dengan profesi keperawatan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pendokumentasian dan pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, senantiasa
memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien.

3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien dapat digunakan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
Segala tindakan keperawatan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. Pendidikan
Isi pendokumentasian tentang asuhan keperawatan tentang klien dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.

6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan oleh setiap calon pemberi jasa keperawatan

7. Akreditasi
Dokumentasi keperawatan dilihat dari mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien.

SMK Kesehatan Bali Medika 4

 2.1.4 Materi Pembelajaran Dokumentasi Keperawatan
A. Model Komponen Dokumentasi Keperawatan
Dalam melakukan Pendokumentasian terhadap pasien, masih ada banyak
hal yang dapat digunakan sebagai acuan membuat dokumentasi yang dapat
diartikan sebagai bagian-bagian pembelajaran dalam dokumentasi keperawatan.
Salah satu diantaranya adalah model komponen Dokumentasi Keperawatan yang
meliputi :

1. Komunikasi
Tidak hanya keterampilan dalam memberikan suatu asuhan
keperawatan, perawat juga memiliki keterampilan dalam membuat
dokumentasi yang efektif yang nantinya memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Melakukan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan. Setelah itu, untuk kegiatan yang dapat dilakukan oelah Perawat
adalah Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. Pentingnya Standar Dokumentasi dan karakteristik standar dokumentasi

SMK Kesehatan Bali Medika 5

 Standar dokumentasi keperawatan dikatakan penting karena standar dapat
diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model
tersebut mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang diharapkan
dalam suatu intervensi, pelayanan, dan seluruh komponen yang terlibat.
Standar dokumentasi memiliki nilai yang sangat penting. Nilai suatu
standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi. Standar
keperawatan juga dapat diartikan sebagai suatu pernyataan yang menjelaskan
kualitas, karakteristik, sarana atau kinerja yang diharapkan terhadap beberapa
aspek praktik keperawatan. Perawat dalam melaksanakan suatu
pendokumentasian memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan
arah terhadap cara penyimpanan dan teknik pendokumentasian yang benar. Oleh
karena itu, standar tersebut harus dipahami oleh profesi kesehatan yaitu perawat
beserta tim kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi. Hal ini dianggap penting
karena dapat menghindarkan setiap profesi keperawatan dari kesalahan
(misconduct).
Standar pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat memiliki
karakteristik yang terdiri dari bebarapa bagian diantaranya :
1. Karakteristik yang umum bagi semua standar secara menyeluruh.
Karakteristik yang ada adalah :
 Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
 Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksaanaan yang sesuai
terhadap tujuanyang spesifik
 Menjelaskan keamanan minimum sikap praktek
 Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara
luas.
 Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu
diperhatikan.

2. Karakteristik umum terhadap standar keperawatan, diantaranya :

 Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang
sudah ditentukan
 Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system
pelayanan kesehatan
 Petunjuk asuha keperawatan
 Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal

SMK Kesehatan Bali Medika 6

  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan
standar tersebut
 Siapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya

Karakteristik standar yang diuraikan diatas disampaikan menurut Fisbach,

1991.

C. Prinsip-Prinsip Pencatatan
Dalam membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memperhatikan
prinsip-prinsip yang digunakan dalam pencatatan / pendokumentasian terhadap
klien. Prinsip-prinsip pencatatan tersebut ditinjau dari 2 aspek yaitu dari segi isi
pencatatan dan teknik pencatatan. Dari segi isi pencatatan, prinsip-prinsip yang
diterapkan adalah sebagai berikut :

1. Mengandung nilai administratif

Misalnya : pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan digunakan
sebagai alat pembelaan yang sah jika terjadi suatu gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya : catatan medis kesehatan keperawatan dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan

Misalnya : Kegiatan oleh pelayanan medis keperawatan nantinya akan
dapat menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan pasien yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai Riset

Misalnya : Pencatatan/ dokumentasi selalu mengandung data, atau
informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian

5. Mengandung Nilai Edukasi

SMK Kesehatan Bali Medika 7

 Misalnya : Pendokumentasian/ Pencatatan medis keperawatan digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

Sementara itu, dari segi teknik pencatatan, suatu pendokumentasian harus

menggunakan teknik-teknik sebagai berikut, diantaranya :
1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat,
2. Mudah dibaca (menggunakan tinta warna biru atau hitam)
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau,
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak
jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan
8. dan yang terakhir jika pencatatan bersambung pada halaman baru,
tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut.

Pencatatan yang dilakukan terdiri dari 2 jenis pencatatan, yaitu :

1. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber tersendiri. Sumber didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan
lainnya. Catatan biasanya ditulis dalam bentuk naratif. Catatan tradisional
umumnya mempunyai enam bagian, yaitu :
a. Catatan khusus,
b. Lembar catatan dokter,
c. Lembar riwayat medik,
d. Lembar identitas,

SMK Kesehatan Bali Medika 8

 e. Catatan keperawatan,
f. Dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan
nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan
mengkaji perkembangan pasien. Problem Oriented Method (POR) adalah
suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku.
Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen dasar POR terdiri dari empat
bagian, yaitu : Data Dasar; Daftar Masalah, Rencana. Dan Catatan
Perkembangan Pasien.

D. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu
perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi
praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dengan mengasumsikan
tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk
didalamnya dokumentasi terhadap intervensi keperawatan independen dan
interdependen.
Keikutsertaan dalam melaksanakan kode (seperti kode ANA) menunjukkan
bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman bagi
individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap klien (indivu dan masyarakat
terpenuhi. Standar tanggung jawab individu perawat professional menggambarkan
tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan
berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja dalam praktik
keperawatan meliputi dokumentaasi yang independen dan interdependen.

SMK Kesehatan Bali Medika 9

 E. Standar Asuhan Keperawatan American Nurses Association (ANA) 1973
Standar asuhan keperawatan oleh perawat terdiri dari 10 bagian. Bagian-bagian
yang disebutkan merupakan tanggung jawab seorang perawat sebagai pemberi
asuhan keperawatan dan yang melakukan tindakan keperawatan. Sepuluh
tanggung jawab yang disebutkan oleh American Nurses Association tersebut
(ANA) adalah :
1. Perawat memiliki tanggung jawab untuk memberikan pelayanan dengan
menghargai klien sebagai makhluk hidup.
2. Melindungi hak hak (privasi) klien.
3. Mempertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal
klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap intervensinya.
4. Melindungi klien jika intervensi dan keselamatannya terancam yang
diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis, illegal.
5. Menggunakan kemampuan indvidu sebagai criteria untuk menerima
tanggung jawab dan tugas delegasi dalam aasuhan keperawatan kepada
profesi kesehatan lainnya.
6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan
standar praktek / pelayanan dan pendidikan keperawatan.
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan (tenaga perawat)
dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
9. Mempromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan
profesi kesehatan lainnya.
10. Menolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.

F. Lingkup Tindakan Keperawatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :
1. Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil
monitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi
tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan.
2. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk
mengurangi atau mencegah resiko mempertahankan keselamatan klien.
3. Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespon
terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi selanjutnya. Respon-
respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi

SMK Kesehatan Bali Medika 10

 keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk
pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil
konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.
4. Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan
waktu implementasinya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang,
diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi criteria hasil dan
catatan pengajaran klien.

G. Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen

Tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan
yang dilakukan dalam tim dengna profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan,
ketrampilan, dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang
interdepenen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh
department-department lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan
oleh perawat.
Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana intervensi
dengan profesi kesehatan lainnya, seperti dokter, farmasi, ahli gizi, dan
fisioterapis. Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentang
pelaksanaan suatu proses. Pada tahap ini penting untuk melakukan
pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.
Tindakan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang
terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan
aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya program medis khusus
termasuk pengobatan yang diberikan,penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain,
masuk rumah sakit, rujukan ataupun pemulangan klien.
Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen: pada program medis atau
rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat
pada dokumentasi meiputi tanda-tanda vital, penghisapan secret, perawatan
tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker,
dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen
lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran
aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat
pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai
dengan instruksi dokter.

SMK Kesehatan Bali Medika 11

 H. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan
Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar
dokumentasi keperawatan merupakann fungsi utama suatu organisasi
keperawatan. Suatu profesi yang telah menentukan suatu standar menandakan
adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam
pendekatan problem solving.
Perawat mempunyai suatu kehilangan tertentu untuk mengidentifikasi,
mengartikan, memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang
bermanfaat. Hal ini sangat sesuai dengan profesi keperawatan yang melakukan
kolaboraasi dengan profesi kesehatan lainnya dan mempunyai peran yang penting
dalam menentukan suatu standar keperawatan.
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian
keperawatan meliputi :
1. Menggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan
2. Memberi masukan sebagai suatu code
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multidisiplin profesi keperawatan.
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
6. Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditsi dan pemakai/masyarakat

I. Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar dokumentasi seperti yang telah dibahas sebelumnya adalah
penyimpanan dokumentasi berdasarkan instansi pelayanan kesehatan. Standar
tersebut meliputi kebijaksanaan , prosedur pelaksanaan standar, serta criteria
kualifikasi pernyataan tulisan.jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh
staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mangacu pada standar
tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus
yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :
1. Isidata, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat.
2. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati
3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
4. Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien
5. Prosedur untuk pendokumentasian instruksi verbal
6. Tanggal pndokumentasian
7. Akses terhadap pendokumentasian klien
8. Pengunaan formulir standar
9. Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan.

Perbedaan Standar Kebijaksanaan dangan Standar Praktik:

SMK Kesehatan Bali Medika 12

 1. Standar Kebijaksanaan : perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan
aan menandatangani pada bagain tempat yang tersedia
2. Standar Prosedur : jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata
yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.

Saat membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memasukkan kategori-kategori

berikut yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien. Kategori informasi tersebut
seperti, Data demografik, Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, Formulir persetujuan,
Diagnosa, Pengobatan, Catatan perkembangan /kemajuan, Catatan secara
berkesinambungan (flow sheet), Catatan perawat, Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik
antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment), Catatan
laboratorium, Laporan rontgen ( X – ray ), Ringkasan pasien pulang.

SMK Kesehatan Bali Medika 13

 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang

meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.

Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu

pedoman yang meliputi : Dasar Faktual, Keakuratan, Kelengkapan, Keterkinian,
Organisasi, dan Kerahasiaan.

Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi status kesehatan klien

yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan, dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan. Dan bertujuan pula untuk suatu
penelitian, keuangan, hokum, dan etika.

Diantaranya tujuan tersebut diatas, pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat

penting di segala bidang/ aspek-aspek kehidupan diantaranya : Hukum, Jaminan mutu
(kualitas pelayanan), Komunikasi, Keuangan, Pendidikan, Penelitian, dan Akreditasi,

Dokumentasi keperawatan memiliki suatu komponen-komponen yaitu model

komponen Dokumentasi Keperawatan yang meliputi : Komunikasi, Dokumentasi proses
keperawatan serta Standar dokumentasi.

Dari segi isi pencatatan, prinsip-prinsip pencatatan yang diterapkan adalah

Mengandung nilai administrative, Mengandung Nilai Hukum, Mengandung Nilai
Keuangan, Mengandung Nilai Riset, dan Mengandung Nilai Edukasi

DAFTAR PUSTAKA

SMK Kesehatan Bali Medika 14

http://blog.ilmukeperawatan.com/dokumentasi-asuhan-dalam-pelayanan-keperawatan-
dan-kebidanan.html

http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi-Keperawatan

Catatan dari Bu Ratna (Luh Made Ayu Ratna Dewi, S.kep)

http://ind.proz.com/kudoz/indonesian_to_english/education_pedagogy/1440376-
dokumentasi_keperawatan.html

SMK Kesehatan Bali Medika 15