»

Aplikasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

MA November 2, 2014 Aplikasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan2014-11-
02T12:13:56+00:00 Preventif No Comment

Pengertian, Manfaat, dan Komponen

Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang
perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas
informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian

kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam
proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat
mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang
dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa ahli

sebagai berikut :

1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak
saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa
elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh
perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa
keperawatan, 3) perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi rencana
keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan.

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada
klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal berikut
ini:

1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun
yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.

Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :

1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.

2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
5. Pendidikan kepada pasien.
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10. Sistem rujukan.
11. Persiapan pasien pulang.
Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008), dokumentasi
asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :

1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan
hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai
dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan
dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan
dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam
bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah
dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan
akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa
perawat.
5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan sangat
bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam
membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi
tentang riwayat pasien menjadi kabur.

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan yaitu:

1. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya
akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan
dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam
proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien
sehingga akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.
2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari praktik
keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap
proses keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a)
dokumentasi pengkajian keperawatan, b) dokumentasi
diagnosa keperawatan, c) perencanaan keperawatan, dokumentasi tindakan
keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan.
3. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas,
karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik
keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar
menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan
format pencatatan yang tepat.

Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut Nursalam

(2008),terdapat beberapa model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang sering
diterapkan di tempat praktik yaitu: 1) catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented
record), 2) catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien (progress oriented
record), 3) charting by exception (CBE), 4) Problem Intervention Evaluation (PIE), 5) Process
Oriented Sistem (pocus).
Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan berjalan efektif hendaknya
memperhatikan hal di bawah ini:

1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis,

perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang
diberikan.
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai dengan keadaan
yang terjadi pada pasien ke dalam catatan yang permanen.
3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat
dan akurat.
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu
kejadiannya.
5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang
ditemukan terhadap pasien

Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi asuhan keperawatan, yang telah diuji coba
dan dikembangkan, dari evaluasi yang telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan respon
yang baik, perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan menggunakan
komputer (Ammenwerth et al., 2003). Studi yang dilakukan di Kenya terhadap 107 perawat
manajer, menunjukkan bahwa 98% dari perawat manajer tersebut memiliki sikap yang positif
terhadap penggunaan komputer dalam penyediaan layanan kesehatan, perawat pada umumnya
memiliki sikap positif terhadap penggunaan sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009). Perawat
meyakini bahwa dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan dapat meningkatkan
pelayanan dan respon yang positif diberikan terhadap penggunaan dokumentasi elektronik
tersebut (De Veer and Francke, 2010).

Referrence, antara lain ;

1. Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

2. Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
3. Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit. Jakarta.
4. Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in
Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic
Assotiation
5. Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing
documentation—Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible
and transparent nursing.

asuhan keperawatan, dokumentasi asuhan keperawatan, komponen dokumentasi asuhan

keperawatan, manfaat dokumentasi asuhan keperawatan, standar dokumentasi asuhan
keperawatan
No Comments Yet

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Name *

Email *

Website

« Penilaian Ruang Laktasi

Konsep Desa Siaga »

Search Topic

 1. RUANG PERIJINAN DINKES

 2. PENGADUAN JKN DINKES LUMAJANG
 3. FORMULARIUM OBAT YANKESDAS

 1. BKOR-PIPPM LUMAJANG
 2. LABKESDA LUMAJANG
 3. PUSKESMAS GUCIALIT
 4. PUSKESMAS PADANG
 6. PUSKESMAS BADES
 7. PUSKESMAS SUMBERSARI
 8. PUSKESMAS TEMPEH
 9. PUSKESMAS SENDURO
 10. PUSKESMAS PASRUJAMBE
 11. PUSKESMAS TEKUNG
 12. PUSKESMAS JATIROTO
 13. PUSKESMAS YOSOWILANGUN
 14. PUSKESMAS PASIRIAN
 15. PUSKESMAS PRONOJIWO
 16. PUSKESMAS KLAKAH
 17. PUSKESMAS KUNIR
 18. PUSKESMAS CANDIPURO
 19. PUSKESMAS LABRUK
 20. PUSKESMAS TUNJUNG
July 2018
M T W T F S S
« May
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31

Blog Traffic

Pages

Pages|Hits |Unique

 Last 24 hours: 0
 Last 7 days: 0
 Last 30 days: 0
 Online now: 0

Archives Kami

Komentar Terbaru

 Sains Ph.D on Banyak Obat Terselip di “Bumi Pronojiwo”

 Toko Herbal Semarang on Kenali Lebih Dalam Pembunuh Nomor Satu Kaum Hawa
 rista agustin on Kontak Email Kami
 rista agustin on Kontak Email Kami
 Monaka Teknologi on Promkes Puskesmas Serius Mengelola Blog

Copyright ©2018. Dinkes Lumajang

 Home
 Tentang Kami
 Berbagi Artikel
 Galery
 SAKIP
 Kontak Email Kami