MAKALAH

PROSES KEPERAWATAN & PENTINGNYA DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu : Masnila Siregar, S.Kep, Ma, M.Pd

Nama : Yuwanda Citra Barus

NIM : P07520120123

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................ i

KATA PENGANTAR.............................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................... 1

A. Latar Belakang........................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah................................................................................... 2

C. Tujuan Penulisan.................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................... 3

A. Proses Keperawatan............................................................................... 3

B. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan................................................ 12

BAB III PENUTUP.................................................................................................. 17

A. Kesimpulan.............................................................................................. 17

B.Saran......................................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 18

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang maha esa, atas karunianya
saya dapat menyelesaikan makalah tentang “proses keperawatan dan pentingnya

i
dokumentasi keperawatan “,makalah disusun sebagai salah satu tugas mata kuliah
dokumentasi keperawatan.
Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terimakasih yang sedalam-dalamnya
kepada dosen pembimbing yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.
Penulis berharap makalah ini dapat menambah ilmu pengetahuan bagi pembaca.
Saya menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh dari sempurna,
baik dari segi penyusunan, bahasa, ataupun penulisannya. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun, khususnya dari dosen
pembimbing mata kuliah guna menjadi acuan dalam bekal pengalaman bagi kami
untuk lebih baik di masa yang akan datang.

Batangtoru, 14 Januari 2021

penulis

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perawat merupakan salah satu tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien (UU Kesehatan No.36 tahun 2009). Perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan harus mampu menggunakan metode ilmiah yaitu
menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan merupakan metode bagi
perawat untuk memberikan asuhan keperawatan, sehingga seorang perawat harus
mampu menerapkan proses keperawatan dengan benar, keberhasilan dalam
menerapkan proses keperawatan yaitu dalam analisis data dan merumuskan diagnosa
keperawatan (Sumijatun, 2010). Proses menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan
keperawatan, perawat berwenang untuk menegakkan diagnosis keperawatan (Pasal
30 UU No.38 tahun 2014).
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang
sangat penting, karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawatan telah
dilaksanakan secara profesional dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku
penerima jasa pelayanan dan perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat,
lengkap dan sesuai standar.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Selain itu, dokumentasi
keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat
dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara
memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar (Gregory et al,
2008).

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa saja proses keperawatan?
2. Apa pentingnya dokumentasi keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui apa saja proses keperawatan
2. Untuk mengetahui apa pentingnya dokumentasi keperawatan

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Proses Keperawatan
Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel,
Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses
keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan
asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto
& Wartonah, 2004). Atau :
1. Proses keperawatan adalah :
1) Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan
mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-
kebutuhan pasien.
2) Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki
dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3) Merupakan pendekatan ilmiah
4) Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian,
perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

a. Karakteristik Proses Keperawatan

1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan
dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai
suatu tujuan-meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari
masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan.
3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah
kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses
keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi
melalui hubungan antara perawat dan klien.
4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan
bisa digunakan secara berurutan.

3
6. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu
ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada
filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care. 1
Selain pendapat tersebut, Kozier menyebutkan bahwa proses keperawatan
mempunyai sembilan karakteristik antara lain:
1. Merupakan sistem yang terbuka dan fleksibel untuk memenuhi kebutuhan yang
unik dari klien, keluarga, kelompok dan komunitas.
2. Bersifat siklik dan dinamis, karena semua tahap-tahap saling berhubungan dan
berkesinambungan.
3. Berpusat pada klien, merupakan pendekatan individual dan spesifik untuk
memenuhi kebutuhan klien.
4. Bersifat interpersonal dan kolaborasi.
5. Menggunakan perencanaan.
6. Mempunyai tujuan.
7. Memperbolehkan adanya kreativitas antara perawat dengan klien dalam
memikirkan jalan keluar menyelesaikan masalah keperawatan.
8. Menekankan pada umpan balik, dengan melakukan pengkajian ulang dari
masalah atau merevisi rencana keperawatan.
9. Dapat diterapkan secara luas. Proses keperawatan menggunakan kerangka kerja
untuk semua jenis pelayanan kesehatan, klien dan kelompok.
Demikian juga dengan Craven dan Hirnle (2000), menurutnya proses keperawatan
sebagai pedoman untuk praktek keperawatan profesional, mempunyai karakteristik:
1. Merupakan kerangka kerja dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada
individu, keluarga dan masyarakat.
2. Teratur dan sistematis.
3. Saling tergantung.
4. Memberikan pelayanan yang spesifik kepada individu, keluarga, dan masyarakat.
5. Berpusat pada klien, menggunakan klien sebagai suatu kekuatan.
6. Tepat untuk diterapkan sepanjang jangka waktu kehidupan.
7. Dapat dipergunakan dalam semua keadaan.

1
Nursalam, “Proses Dan Dokumentasi Keperawatan”, Konsep Dan Praktik Edisi 2,(Salemba
Medika : 2008), Hlm 8-9

4
 Sedangkan Taylor (1993) menyatakan bahwa proses keperawatan bersifat
sistematis, dinamis, interpersonal, berorientasi kepada tujuan dan dapat dipakaii pada
situasi apapun.

b. Teori Yang Melandasi Proses Keperawatan

1. Teori Sistem
Terdiri dari suatu kerangka kerjayang berhubungan dengan keseluruhan
social,manusia,stuktur dan masalah-masalah organisasi serta perubahan hubungan
internal dan lingkungan sekitarnya. Komponen system: input,proses dan output.
Hubungan antara teori system dan proses keperawatan Input dan proses adalah suatu
kumpulan data hasil pengkajian serta masalah yang ditemukan,disusun suatu rencana
dan tindakan keperawatan yang tepat.dan menjelaskan hasil dari tindakan yang telah
dilaksanakan. Feedback adalah suatu proses dimana informasi tentang system output
dikomsumsikan kembali pada system agat dpat di evaluasi dan memberarah dalam
pengkajian ulang dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2
2. Teori KDM
Teori ini memandang manusia sebagai bagian integral yang 1 sama lain dalam
memenuhi kebutuhan dasar:fisiologi,keamanan,kasih saying,harga diri,aktualisasi diri (
MASLOW) Peran perawat adalah memenuhi KDM dan tercapainya kepuasan dagi diri
sendiri dan klien.
3. Teori Persepsi
Masalah kesehatan yang samaakanmenimbulkan masalah keperawatanyang
berbedakarena persepsi kedua klien tersebut. Terjadinya perubahandalam
pemenuhan KDM sangat dipengaruhi oleh persepsi individu.
4. Teori informasi dan komunikasi
Perawat harus mengetahui komunikasi yang baik agar mudah menerapkan
proses keperawatan,hasil dari penerapan proses keperawatan yang member
kepuasan pada klien dan dirinya sendiri akan diinfrmasikan dengan akurat dan tepat.
5. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian masalah
Setiap tindakan yang dilakukan dengan benar selalu melibatkan proses
pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah klien.tujuan tersebut hanya dapat
tercapai apabila perawat menyusun langkah langkah pengambilan keputusan melalui
tahapan proses keperawatan. Salah satu tujuan dari keperawatan adalah

2
Nursalam, “Proses Dan Dokumentasi Keperawatan”,....................., Hlm 10-11
5
menyelesaikan masalah yang dihadapi klien. Melaui pendekatan proses keperawatan
masalah-masalah yang dihadapi dapat diidentifikasi secara tepat dan keputusan dapat
diambil secara akurat.

LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN

A. Tahap Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengumpulan data dimulai
sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), irawat secara terus-menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
1. Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah langkah
berikutnya.
2. Tipe Data :
a. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.
Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual,
perasaan malu.
b. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
3. Karakteristik Data
a. Lengkap
b. Akurat dan Nyata
c. Relevan

6
4. Sumber Data:
a. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam
kondisi tidak sadar.
c. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.
3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau
dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
4. Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.
5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien sebelumnya.
6. Kepustakaan.
5. Metoda Pengumpulan Data
a. Wawancara
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
d. Studi Dokumentasi

B. Tahapan Diagnosa
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3
komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa
keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat
disajikan dalam rumus sebagai berikut:

7
1. Diagnosa keperawatan aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan
dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit
beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan
umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/
m (Sign/Simptom).
2. Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma
jaringan (Etiologi) Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini
disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi
apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh
perawat.
3. Persyaratan diagnosa keperawatan
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
a. Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi
atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
b. Spesifik dan akurat.
c. Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+(Sign/Simptom) atau P
(Problem) + E (Etiologi).
d. Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
e. Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
4. Prioritas Diagnosa Keperawatan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai
dengan keadaan dan kebutuhan utama klien.
5. Berdasarkan tingkat Kegawatan
Keadaan yang mengancam kehidupan. Keadaan yang tidak gawat dan tidak
mengancam kehidupan. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
6. Berdasarkan Kebutuhan Maslow
Berdasarkan Kebutuhan Maslow yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan
dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri.
7. Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
dibawah ini:

8
 1. Diagnosa keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Berorientasi
pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual. Berubah sesuai dengan
perubahan respons klien. Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.
2. Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan
penyakit. Berorientasi kepada keadaan patologis dan cenderung tetap, mulai
dari sakit sampai sembuh. mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian
besar dikolaborasikan kepada perawat.

C. Tahapan Perencanaan
Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan
adalah:
1. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi
keperawatan pada individu.
2. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi
keperawatan.
Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa
petunjuk, antara lain:
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan,
2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai.
3. Mencakup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan evaluasi.
4. Berpusat pada klien.
5. Terlihat/ dapat diamati.
6. Dapat diukur.
7. Adanya batasan waktu.
8. Realistik.
Strategi intervensi keperawatan berhubungan dengan diagnosa keperawatan
spesifik yang ditetapkan perawat untuk mencapai tujuan perawatan klien dan kriteria
hasil.Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi
keperawatan adalah:
a) Mengidentifikasi alternatif tindakan.

9
 b) Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan
dilakukan.
c) Melibatkan klien dan keluarganya.
d) Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
e) Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
f) Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
g) Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat
menjamin rasa aman klien.
h) Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
i) Bersifat realistik dan rasional.
j) Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.
Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan, ada
beberapa faktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:
1. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk
menjelaskan tindakan yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara ringkas,
tegas, tepat dan kalimat mudah dimengerti.
2. Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain
untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada klien.
3. Memuat informasi yang selalu baru.
4. Didokumentasikan pada tempat/ kolom yang ditentukan sebagai pertanggung-
jawaban dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan kepada klien.

D. Tahap Implementasi
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan,
antara lain:
1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,
hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.

10
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.
1995) adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersifat holistik.
10. Kerjasama dengan profesi lain.
11. Melakukan dokumentasi.

E. Tahap Evaluasi
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti
oleh perawat, antara lain:
1. Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.

11
3. Mengukur pencapaian tujuan.
4. Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan.
5. Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.

B. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan 3. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari
beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah
sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi
pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi
asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara sistematis, dalam suatu format yang telah disetujui
dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum

b. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,
catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari
pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
Yustiana Oflah, “Dokumentasi Keperawatan”, Pusdik SDM Kesehatan(Jakarta Selatan :
3

Desember 2016), Hlm 15

12
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan:
- Bukti kualitas asuhan keperawatan
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Informasi terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
- Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
- Pengurangan biaya informasi
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
- Informasi untuk murid
- Persepsi hak klien
- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
- Suatu data keuangan yang sesuai
- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu,
dokumentasi juga diperlukan untuk :
- menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan
- terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak
lain melalui komunikasi tulisan.
- Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
- Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
- Perawat mendapat perlindungan secara hukum
- Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan
standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 ).4

c. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek :

4
Yustiana Oflah, “Dokumentasi Keperawatan”,......................, Hlm 19
13
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek
riset dan pengembangan profesi keperawatan. 5

5
Yustiana Oflah, “Dokumentasi Keperawatan”,......................, Hlm 15-17
14
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

d. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting
dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka
catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar
yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian. Misal :
- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti
oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh
orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua
tim untuk menggunakan istilah tersebut.

15
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang
sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh
salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /
data yang penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama
jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

16
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan
menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP kepada individu,
kelompok, keluarga, dan masyarakat terhadap masalah kesehatanyang dialami.
Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling
berkesinambungan dan tidak dapat dipisahkan satu sama lain.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

B. Saran
Penulis menyadari bahwa makalah yang disusun ini masih terdapat banyak
kekurangan, oleh karena itu keritik, saran, dan masukan yang sifatnya membangun
sangatlah kami harapkan untuk baiknya makalah ini ke depannya.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, “Proses Dan Dokumentasi Keperawatan”, Konsep Dan Praktik Edisi 2,(Salemba
Medika : 2008)
Yustiana Oflah, “Dokumentasi Keperawatan”, Pusdik SDM Kesehatan(Jakarta Selatan :
Desember 2016)

18
19