Pengertian, Manfaat, dan

Komponen Dokumentasi Asuhan

Keperawatan
Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang
perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas
informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian

kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses
pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-
40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau
duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering
kurang berkualitas.

Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa ahli
sebagai berikut :

1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan
perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana
tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta
dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang
dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh
perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan
oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan, 3)
perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan 5)
evaluasi perawatan.

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

 1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal berikut
ini:

1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang diperkirakan
akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.
Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :

1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.

2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi serta evaluasi
dari tindakan keperawatan.
5. Pendidikan kepada pasien.
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10. Sistem rujukan.
11. Persiapan pasien pulang.
Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008), dokumentasi
asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :

1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan hukum.
Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi
pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat
untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan
rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah dilakukan oleh
perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan
aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.
5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan sangat bergantung
dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian
dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.
Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan yaitu:
1. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan diperoleh
informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan
komunikasi yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang
harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi
oleh klien.
2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga
sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses keperawatan meliputi beberapa
pengelompokan dokumentasi keperawatan : a) dokumentasi pengkajian keperawatan, b) dokumentasi
diagnosa keperawatan, c) perencanaan keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan, e)
dokumentasi evaluasi keperawatan.
3. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat, dan
kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan. Standar keperawatan
diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan
serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.
Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut Nursalam
(2008),terdapat beberapa model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang sering
diterapkan di tempat praktik yaitu: 1) catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented
record), 2) catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien (progress oriented
record), 3) charting by exception (CBE), 4) Problem Intervention Evaluation (PIE), 5) Process
Oriented Sistem (pocus).

Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan berjalan efektif hendaknya

memperhatikan hal di bawah ini:

1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai dengan keadaan yang terjadi pada
pasien ke dalam catatan yang permanen.
3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat dan akurat.
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya.
5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap
pasien
Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi asuhan keperawatan, yang telah diuji coba dan
dikembangkan, dari evaluasi yang telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan respon yang baik,
perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan menggunakan komputer
(Ammenwerth et al., 2003). Studi yang dilakukan di Kenya terhadap 107 perawat manajer,
menunjukkan bahwa 98% dari perawat manajer tersebut memiliki sikap yang positif terhadap
penggunaan komputer dalam penyediaan layanan kesehatan, perawat pada umumnya memiliki
sikap positif terhadap penggunaan sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009). Perawat meyakini bahwa
dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan dapat meningkatkan pelayanan dan respon yang
positif diberikan terhadap penggunaan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke,
2010).

Referrence, antara lain ;

1. Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

2. Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan
Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
3. Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
4. Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in Electronic Health
Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic Assotiation
5. Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing
process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing.
Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan
dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat
komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan
kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien(Effendi, 1995).

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur
salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :

1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan
membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang
benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah
hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.

4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.

5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.

7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.

8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.

9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan

menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga

apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah

mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan

institusi pemberi pelayanan kesehatan

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar

dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan,

melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat
keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
ayolebihbaik
MINGGU, 21 DESEMBER 2014

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang di dapat oleh
perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya menulis data yang
tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik beratkan pada proses
dan hasil pencatatan ( Potter - Perry, 1997 ). Hal tersebut bearti bahwa mulai dari proses
mencatat sampai memopertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen
keperawatan memegang peranan yang sangat penting.

B. Tujuan Penulisan

Makalah ini disusun dengan tujuan untuk memberi gambaran kepada mahasiswa mengenai
bagaimana cara pendokumentasian keperawatan.
 E. Referensi :

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Setiawati. (2008). Proses Pembelajaran Dalam Pendidikan Kesehatan. Jakarta: TIM

Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya: Usaha Nasional

 LAMPIRAN MATERI

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh ditinggalkan
adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja
profesional yang dilaksanakan. Dalam proses penyusunan standar dokumentasi harus
memperhatikan tiga komponen penting sebagai pedoman. Komponen yang digunakan
mencakup tiga aspek yaitu:

1. Komunikasi.

2. Proses keperawatan.

3. Standar keperawatan.

A. Komponen Dokumentasi
 1. Komunikasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat perlu memahamitekhnik

komunikasi yang benar. Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat
dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi :

a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.

b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi.

c. Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas

Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat klien masuk rumah Sakit atau
kontak dengan pelayanan keperawatan.

d. Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas.

2. Proses Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan

tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian perawat mengevaluasi respon klien terhadap
proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara subyektif maupun obyektif.Lingkup
pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :

a. Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat

b. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

c. Diagnosa keperawatan

d. Rencana tindakan keperawatan

e. Pendidikan kepada klien

f. Dokumentasi parameter monitorin dan intervensi keperawatan lainnay

g. Perkembanagan terhadap hasil yang diharapkan

h. Evaluasi perencanaan

i. Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu

j. Sistem rujukan

k. Klien pulang

3. Standar dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar
dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan pada
ketrampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap, dan akurat.

B. Tujuan Utama Dokumentasi

1. Sebagai sarana komunikasi

Dokumentasi yang didokumentasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :

a. Membantu koordinasi asuhan keperwatanyang diberikan oleh tim kesehatan.

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih bahkan sama sekali tidak di lakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.

c. Membantu tum perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan
mencatat segala hal yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah
antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya
dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunkan
untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayana yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa
mendatang, baik SDM, sarana, prasarana teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu
para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal
ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan
etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baikyang dilakukan oleh perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya. Audit jaminan kulitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didpatkan data yang aktual dan konsiten mencakup seluruh kegiatan
keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

C. Prinsip-prinsip Pencatatan/Dokumentasi

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
1. Isi Pencatatan

a. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat

pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

b. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi
rumah sakit, petugas kesehatan, maupun klien.

c. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya

perawatan yang merupakan sumber perencanaan keungan rumah sakit.

d. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek
penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

e. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medias keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di
bidang profesi si pemakai.

2. Teknik Pencatatan

a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengna menulis, tanggal, waktu dan dapat dipercaya
secara faktual

d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai

e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” di atasnya
serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas
pencatatan akan rusak jika ada penghapusan

g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilkukan dan bubuhi tanda tangan
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan
tanggal pada bagian halaman tersebut

3. Jenis-jenis Pencatatan/Dokumentasi

Ada dua jenis pencatatan :

a. Catatan Klien secara Tradisional

Catatan klien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter atau tim
kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan.
Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai
perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian yaitu : catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan dan
laporan khusus lainnya.

b. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami klien.
Sistem ini pertama kali diperkenalkan dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangan satu
sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada klien tentang, segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented
Method”. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah klien, merencanakan terapi, diagnose,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan klien. POR adalah suatu konsep,
maka disarankan untuk membuat suatru format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan
konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu:

a. Data Dasar, identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat
kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan
akan berbeda dengan unit bedah.

b. Daftar Masalah; masalah klien didapat dari hsail kajian. Pencatatan dasar masalh dapat berupa
gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau
masalah social. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas
masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perenana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat
dapat merencanakan sesuai kebutuhan klien.

d. Catatan Perkembangan Klien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan klien
selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara
lain:

 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet). Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawat
secara umum, khususnya pada keadaan klien yang sering berubah-ubah dengan cepat.

 Catatan secara Naratif(Notes).

 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes). Dokter maupun perawat membuat kesimpulan
tentang keadaan klien selama dirawat, baik mengenai permasalahan maupun tindak lanjut yang
dibutuhkan.

D. Trend dan Perubahan yang Berdampak Terhadap Dokumentasi

1. Praktik keperawatan
perubahan terhadap praktik keperawatan professional yang berdampak terhadap kegiatan
pencatatan keperawatan.

2. Lingkup keperawatan

persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan,

meningkatnya masalah klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan
mandiri dan kolaborasi, yang membawa dampak semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi
bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban.Perubahan yang terjadi pada sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia membawa Lingkup praktik keperawatan yang berdampak
terhadap dokumentasi perawat antara lain:

3. Data statistic keperawatan

4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit

5. Keterampilan keperawatan

6. Konsumen

7. Biaya

8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan

9. Akreditasi control
10. Coding dan klasifikasi

tipe pelayanan, saat ini dalam keperawatan pasien diklasifikasikan berdasarkan DRG(Diagnosa
Related Group).

11. Prospektif sistem pembayaran

12. Risiko tindakan

Manajemen risiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai risiko terjadinya perlukaan
atau kecacatan. Pencacatan yang paling penting meliputi: catatan tentang kejadian, perintah
verbal dan nonverbal, informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.

E. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Hukum
itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditanda tangani oleh perawat
pelaksana, tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah (lebih lanjut dibahas di Bab III).

2. Jaminan mutu

pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi

Pada waktu dulu klasifikasi klien didasarkan pada diagnose medis, pelayanan klinik atau
Manajemen risiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi perawat dari
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena dengan
pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan mutu Dokumentasi
keperawatan merupakan “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien yang bisa
dijadikan pedoman dalam memberikan.

4. Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan)

5. Pendidikan.

F. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

1. Hukum

2. Jaminan mutu
 3. Komunikasi

4. Keuangan

5. Pendidikan

6. Penelitian

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akana bermamfaat bagi peningkatan mutu
pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/ kenaikan pangkat.

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

Potter dan perry (1986) memberikan panduan sebagai peunjuk cara mendokumentasikan
dengan benar :
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tip_ex atau mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat, karena akan tampak seakan- akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau
merusak dokumentasi. Cara yang bener adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis kata yang benar.

2. Tulislah kondisi objektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Jangan
menulis komentas yang bersifat yang mengkritik klien maupun tenaga kesehatan yang lain,
karena pernyataan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak
professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan
kesalahan tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa –gesa melengkapi catatan, pastikan
informasi akurat.

4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikana apa yang ditulis adalah fakta,
jangna berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Karena orang lain daptat menambahkan
informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horizontal sepanjng
area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis sengan menggunakan tinta dan menggunakan
bahasa yang lugas, karena tulisan yng tidak terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga
menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut oleh pengadilan.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarisifikasi karena jika
perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangan dapat dituntut.

8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menuliskan pertanggung jawaban orang lain.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), tulis secara lengkap, singkat,
padat dan objektif.

10. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan (nama). Pastikan
urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani. Hal itu menujukan orang yang
bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru
mencatat peruban penting yang terjadi beberapa jam lalu.

ASPEK HUKUM KESEHATAN DALAM DOKUMENTASI

A. Pengertian Malpraktek

Malpraktek merupakan istilah yang sangat umum sifatnya dan tidak berkonotasi yuridis.
Secara harfiah “mal” mempunyai arti “salah” sedangkan “praktek” mempunyai arti “pelaksanaan”
atau “tindakan” sehingga malpraktek berarti “ pelaksanaan atau tindakan yang salha”. Meskipun
arti hafiahnya demikian tetapi kebanyakan istilah tersebut dipergunakan untuk menyatakan
adanya tindakan ynag slah dalam rangka pelaksanaan suatu profesi.
 Sedngkan definisi malpraktek profesi kesehatan adalah “ kelainan dari seorang dokter
atau perawat untuk menggunakan tingkat pengendalian dan ilmu pengetahuan dalam mengobati
dan merawat pasien, yang lazim digunakan terhadap pasien atau orangyang terluka menurut
ukuran di lingkungan yang sama” (velentin v. La society de bienfaisance mutuelle de los angelo,
california, 1956)

B. Berlakunya Norma Erika dan Hukum dalam Profei Kesehatan

Didalam setiap profesi termasuk profesi tenaga perawat berlaku norma etika dan norma
hukum. Oleh sebsb itu apabila timbul dugaan danya kesalahan praktek, sudah seharusnya diukur
dan dilihat dari sudut pandang kedua niorma tersebut.kesalahan dari sudut panandang etika
disebut ethical malpractice dan dari sudut pandang hukum disebut yuridical malpractice. Hal ini
perlu dipahami mengingat dalam profesi tenaga perawat berlaku norma etika dan norma hukum,
sehingga apabila ada kesalahan peraktek perlu dilihat domain apa yang dilanggar.

Karena antar etika dan hukum ada perbedaan-perbedaan yang menyangkut substansi,
otoritas, tujuan dan sngsi, maka ukuran normatif dipakai untuk menentukan
adanya ethicalmalpractice atau yuridical malpractice dengan sendirinya juga berbeda. Yang jelas
tidak setiap ethical malpractice merupakan yudical malpractice akan tetapi semua
bentuk yudical malpractice merupakan ethical malpractice ( Lord Chiep Justice, 1893).

Untuk malpraktek hukum atau Iyudical malpractice dibagi dalam 3 kategorisesuai bidang
hukum yang dilanggar, yakni criminak malpractice, civi malpractice, dan administrative
malpractce.

1. Criminal malpractice\

Perbuatan seseorang dapat dimasukan dalam kategori criminal malpractice manakala

perbuatanmemnuhi rumusan delik pidana yakni :

a. Perbuatan tersebut ( positive act maupun negative act) merupakan perbuata tercela.

b. Dilakuka dengan sikap bati tyang salah (men rea) yang berupa kesenjangan (intensional),
kecerobohan (reklessnes) atau kealpaan (neglegence).

Criminal malpractice yang bersifat sengaja (intensional) misalnya merupakan euthanasia

( pasal 344 KUHP), membuka rahasia jabatan ( pasal 332 KUHP), membuat surat keterangan
palsu ( pasal 263 KUHP), melakukan aborsi tanpa indikasi medis ( pasal 299 KUHP).

Criminal malpractice yang bersifat ceroboh (reclessness) misalnya melakukan tindakan

medis tanpa persetujuan klien informed consent.
 Criminal malpractice yng bersifat negligence (lali) misalnya kurang hati-hati
mengakibatkan luka, cact atau meninggalnya klien, ketibggalan klem dalam perut pasien saat
melkukan operasi.

pertanggung jawaban pada hukum criminal practice adalah bersifat individual/ personal
dan oleh sebab itu tidak dapat dialihkan kepada orang lain atau kepda rumah sakit/ sarana
kesehatan.

2. Civi malpractice

Seorang tenaga kesehatan akan disevut melakuakan civi malpracticeapabila tidak melkuakn
kewajiban atau tidak memberikan prestasinya sebagaimana yang telah disepakati (ingkar janji).

Tindakan tenaga kesehatan yang dapat diktegorikan civi malpracticeantara lain :

a. Tidak melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan.

b. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib wajib dilakukan tetapi terlambat
melakukannya.

c. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetap tidak sempurna.

d. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak seharusnya dilakukan.

Pertanggung jawaban civi malpractice dapat bersifat individu atau korporasi dan dapat pula
dialihkan pihak lain bedasarkan prinsile of vicarius liability dengan prinsip ini maka rumah
sakit/saran kesehatan dapat bertanggung gugat atas kesalahan yang dilakukan karyawannya
(tenaga kesehatan) selama tenaga kesehatan tersebut dalam rangka melaksanakan tugas
kewajibanya.

3. Administrative malpractice

Tenaga perawat dikatan telah melakukan administrative malpractice manakala tenag perwat
tersebut telah melanggar hukum administrasi. Perlu diketahui dalam melakukan police
power, pemerintah mempunyai kewnangan menerbitkan berbagai ketentuan dibidang kesehatan,
misalnya tetang persyaratan bagi tenaga perawat untuk menjalankan profesinya surat izin kerja,
surat izin praktek, batas kewenagan serta kewajiban tengana perawatan. Apabila aturan tersebut
dilanggar maka tenga kesehatan yang bersangkutan dapat dipersalahkan melanggar hukum
administrasi.

Dari definisi malpraktek diawal bab ini, diketahui bahwa malpraktek harus dibuktikana
bahwa apabila benar telah terjadi kelalian tenaga kesehatan dalam menerapkan ilmu
 pengetahuan dan keterampilan yang ukuran nya adalah lazim dipergunakan diwilayah tersebut.
Andaikata akibat yang tidak diinginkan terjadi apakah bukan resiko yang melekat pada suatu
tindakan medis tersebut (risk of treatment) karena perilaku dalam transaksi terapeutik antar
tenaga kesehatan dengan klien adalah perilaku atau perjanjian jenis daya upaya (inspanig
verbintenis) dan bukan perjanjian/ perjanian buakn hasil (resultaat verbintenis).

Dalam kasus atau gugatan adanya civil malpractice pembuktia dapat dibktikan dengan
dua cara :

a. Cara langsung

Menurut taylor, untuk membuktikan adanya kelainan memakai tolok ukuran 4 D yakni :

1. Duty (kewajiban)

Dalam hubungan perjanjian perawatan dengan klien, tenaga perawatan haruslah bertindak
berdasarkan :

a) Adanya indikasi medis

b) Bertindak secara hati-hati dan teliti

c) Bekerja sesuai standar profesi

d) Sudah ada informed consent

2. Delerection of duty (penyimpangan dari kewajiban)

Jika seorang tenaga perawat melakukan asuhan keperawatan menyimpang dari apa yang
seharusnya atau tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan menurut standar profesinya,
maka tenaga perawat tersebut dapat dipersalahkan

3. Direct causation (penyebab langsung)

4. Damage (kerugian)

Tenaga perawat untuk dapat dipersalahkan haruslah ada hubungan kausal (langsung) antar
penyebab (causal) dan kerugian (damage) dan didderita oleh karenanya dan tidak ada peristiwa
atau tindakan sela diantaranya, dan hal ini haruslah dibuktikan dengan jelas. Hasil (outcome)
negative tidak dapat digunakan sebagai dasar menyalahkan tenaga keperawatan.

Sebagai ada pun dalam ilmu pengetahuan hokum, maka pembuktian adanya kesalahan
dibebankan/harus diberikan oleh si penggugat (klien)

b. Cara tidak langsung

 Cara tidak langsung merupakan cara pembuktian yang mudah bagi klien, yakni dengan
mengajukan fakta-fakta yang diderita olehnya sebagai hasil layanan perawatan (doktrin res ipsa)

Doktrin res ipsa loquitor dapat diterapkan apabila fakta-fakta yang ada memenuhi kriteria:

1) Fakta tidak mungkin terjadi apabila tenaga keperawatan tidak lalai

2) Fakta itu terjadi memang dalam tanggung jawab tennga perawatan

3) Fakta itu terjadi tanpa ada kontribusi dari klien dengan perkataan lain tidak ada kontributory
negligence

Di dalam transaksi terapeutik ada beberapa macam tanggung gugat, antara lain:

1) Contractual liability

Tanggung gugat ini timbul sebagai akibat tidak terpenuinya kewajiban dari hubungan kontraktual
yang sudah disepakati.

2) Vicalius liability

Vicalius liability atau respondeat superior ialah tanggung gugat yang timbul atas kesalahan yang
dibuat oleh tenaga kesehatan yang ada dalam tanggung jawabnya (sub ordinate)

3) Liability in tort

Adalah tanggung gugat atas perbuatan melawan hukum (onrechmatige daad). Perbuatan
melawan hukum tidak terbatas hanya perbuatan yang melawan hukum, kewajiban
hukum baik terhdap diri senddiri maupun terhadap orang lain, akan tetapi termasuk juga yang
berlawanan dengan kesusilaan atau berlawanan dengan ketelitian yang patut dilakukan dalam
pergaulan hidup terhadap orang lain atau benda orang lain (Hogemad 31 Januari 1919)

C. Upaya pencegahan dan Menghadapi Tuntutan Malpraktik

1. Upaya pencegahan dalam pelayanan kesehatan dengan adanya kecenderungan masyarakat

untuk menggugat tenaga perawatan karena adanya mal praktik, diharapkan membuat para
perawat dalam menjalankan tugasnya selalu bertindak hati-hati, yakni:

a. Tidak menjanjikan atau memberi garansi akan keberhasilan upayanya, karena perjanjian
berbentuk daya upaya (inspaning verbintenis) bukan perjanjian akan berhasil (resultant
verbintenis)

b. Sebelum meakukan intervensi agar selalu melakukan inform consent

c. Melakukan smua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis

d. Apabila terjadi keragu-raguan, konsultasikan kepada senior atau dokter

e. Memperlakukan klien secara manusiawi dengan memperhatikan segala kebutuhannya

f. Menjalin komunikasi yang baim dengan klien, keluarga dan masyarakat sekitarnya.

2. Upaya menghadapi tuntutan hukum

Apabila upaya kesehatan yang dilakukan tidak memuaskan sehingga perawat menghadapi
tuntutan hukum, maka tenaga perawatan seharusnya bersifat pasif dan pasien atau
keluarganyalah yang aktif membuktikan kelalaian perawat.

Apabila tuduhan perawat merupakan criminal mracractictice, maka tenaga perawatan dapat
melakukan :

Informed defence, maka tenaga perawatan dapat melakukan :

a. Informed defence, dengan mengajukan bukti untuk menangkis/menyangkal bahwa tuduhan

tidak menunjuk pada doktrin-doktrin yang ada.

b. Formal/legal defence, yakni melakukan pembelaan dengan mengajukan atau menunjuk pada
doktrin-doktrin hukum, yakni dengan menyangkal tuntutan dengan c pada doktrin-doktrin hukum,
yakni dengan menyangkal tuntutan dengan cara menolak unsur-unsur peryanggungjawaban atau
melakukan pembelaan untuk membebaskan diri dari pertanggungjawaban, dengan mengajukan
bukti bahwa yang dilakukan adalah pengaruh daya paksa.

TAHAP-TAHAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Tahap Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalampengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentivikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian mengevaluasi dan mengidentivikasi
 status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.

Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data
yang tela menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.

Pengkajian data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan
mengenai status kesehatan klien, kempuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi
kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap masalah kesehatannya serta hal-hal yang makup tindakan yang dilaksanakan kepada
klien. Pengkajian fokus keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh
perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.

1. Pengumpulan data

a. Tipe data

1) Data Subyektif (DS)

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian.
Data subyektif menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Informasi
yang diberikan sumber lainnya misalnya dari keluarga, konsultasi, dan tenaga kesehatan lainnya
juga dapat sebagai data subyektif jika didasarkan pada pendapat klien. Data subyektif disebut
sebagai gejala.

2) Data Obyektif (DO)

Data Obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat diamati dan dipertunjukkan secara faktual,
data yang didaptkan dari hasil pengukuran dan observasi. Informasi tersebut biasanya diperoleh
melalui “senses”: 2S (sight, smell) dan HT (hearing, touc) dan HT (hearing, touch, taste) selama
pemeriksaan fisik. Data obyektif disebut sebagai tanda.

b. Karakteristik data

1) Lengkap

Karena seluruh data digunakan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien

2) Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi data seorang perawat perlu validasi dan
mengkonsultasikan dengan perawat yang lebih mengerti/senior.
3) Relevan

Mencencat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi
khusus.

2. Sumber Data

a. Klien

b. Orang terdekat

c. cKlien

d. Orang terdekat

e. Catatan klien

f. Riwayat penyakit

g. Konsultasi

h. Hasil pemeriksaan diagnostik

i. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

j. Perawat lainnya

3. Metode Pengumpulan Data

a. Komunikasi yang efektif

Teknik komunikasi terapeutik merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan yang mencakup ketrampilan verbal dan non
verbal,empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Metode pengumpulan data dengan
komunikasi adalah dengan melakukan wawancara sesuai dengan tahap – tahap proses
wawancara yang tepat.

b. Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi:

1) Sight : Kelainan fisik,perdarahan,terbakar,menangis,dst.

2) Smell : Alkohol,darah,feces,medicine,urine,dst.

3) Hearing : Tekanan darah,batuk, menangis,expresi nyeri,dst.

c. Pemeriksaan fisik

Fokus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien.
Pengkajian fisik dilaksanakan untuk memperoleh data obyektif, sebaiknya dilakukan dengan
wawancara.

Tujuan pengkajian fisik didalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan
klien,mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana
tindakan keperawatan.

1) Metode Physical Examination

a) Inspeksi

Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi
dilaksanakan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai
suatu alat untuk mengumpulkan data. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat
membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh.

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris.

Dalam inspeksi perlu perbandingan dengan hasil yang normal.

b) Palpasi

Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Palpasi adalah proses memeriksa dengan
menggunakan tangan atau jari tangan pada permukaan eksternal tubuh untuk mendeteksi
adanya bukti abnormalitas pada berbagai organ. Tangan dan jari adalah suatu instrument yang
sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan data tentang : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban,vibrasi dan ukuran.

Langkah – langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi adalah menciptakan lingkungan yang
kondusif,nyaman dan santai,tangan perawat haurus dalam keadaan yang kering dan hangat serta
kuku jari harus dipotong pendek, semua bagian yang nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir.

c) Perkusi

Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah
permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya
sebagai alat untuk menghasilkan suara.
 Suara – suara yang dijumpai pada perkusi :

 Sonor : suara perkusi jaringan normal.

 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru – paru seperti pneumonia.

 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada adanya cairan dirongga pleura, perkusi
daerah jantung dan perkusi daerah hepar.

 Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti daerah
caverna paru, klien ashma kronik terutama bentuk dada barrel chest akan terdengar seperti
ketukan benda benda kosong bergema.

d) Auskultasi

Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan
menggunakan stetoskop. Ada 4 ciri suara yang perlu dikaji : pitch ( dari suara tinggi ke
rendah),keras ( dari suara yang halus ke keras), kualitas (meningkat sampai melemah),lama (
pendek- menengah – panjang).

2) Aspek atau pendekatan P.E

a) Head to toe ( kepala ke kaki )

Dimulai dari kapala sampai ke kaki : keadaan umum, tanda – tandavital, kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, dada, perut, jantung, abdomen, ginjal, genetalia,
rectum, extremitas dan punggung.

b) ROS ( review of system) atau sistem tubuh

Pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan. Informasi yang didapat dari interview dan
observasi membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus. Adapun ruang lingkup mayor body meliputi : keadaan umum, tanda – tanda
vital,sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuloskeletal, integumen, dan sistem reproduksi.

c) Pola fungsi kesehatan

Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data secara sistematis dengan
cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah yang
khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi : persepsi kesehatan, penatalaksanaan kesehatan,
nutrisi, pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur- istirahat,kognitif-pola perceptual, pera- pola
perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping- pola toleransi stress dan
nilai- pola keyakinan.
 B. Tahap Diagnosa keperawatan
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapaitujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat. Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi masalah dimana
adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit, faktor- faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah / etiologi dan kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah.
Langkah – langkah menentukan diagnosa keperawtan ;

1. Klasifikasi Data

Pengelompokan data berdasarkan atas kriteria permasalahan kesehatannya. Setelah data

dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan
merumuskannya.

2. Intrepretasi data

a. Menentukan kelebihan klien

b. Menentukan masalah klien

c. Menentukan masalah klien yang pernah dialami.

d. Penentuan keputusan

1) Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan).

(a) Tidak ada indikasi respon keperawatan

(b) Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan.

(c) Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal.

2) Masalah yang kemungkinan

(a) Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.

3) Masalah aktual atau resiko atau sindrom

 Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan.

(a) Mulai desain perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan atau
menyelesaikan masalah.

4) Masalah kolaboratif
 Adalah komplikasi fisiologi yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan
dan situasi yang lain.Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan
kolaborasi dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat. Konsultasikan dengan tenaga
kesehatan yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.

3. Validasi data.

Begitu diagnose keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi secaraakurat yang
dilakukan bersama klien/keluarga dan atau masyarakat. Menurut Price
ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukandiagnose keperawatan :

a. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsepkeperawatan ?

b. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola?

c. Apakah ada data-data subyektif dan obyektif yang

mendukung terjadinyagangguan pola pada klien?

d. Apakah diagnose keperawatan yang

ada berdasarkan pemahaman ilmukeperawatan dan keahlian klinik?

e. Apakah diagnose keperawatan yang

ada dapat dicegah, dikurangi dandiselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang
independent?

4. Merumuskan diagnose keperawatan.

Diagnosa keperawatan carpenito: 2000 dapat dibedakan menjadi 5 kategori:

a. Aktual.

Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

Syarat menegakan diagnose keperawatan actual harus ada unsure PES.Symptom (S)
harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagiankriteria minor dari pedoman diagnose
NANDA.

Contoh: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangancairan secara

abnormal

b. Resiko.
 Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukanintervensi
(Keliat,1990)

Syarat menegakan resiko diagnose keperawatan adanya unsur PE problem

dan etiologi. Penggunaan istilah “resiko atau resiko tinggi”
tergantung daritingkat keparahan atau kerentanan terhadap masalah.

Contoh: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus.

c. Kemungkinan.

Menjelaskan bahwa perlu adanya data

tambahan untuk memastikanmasalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah d
an factor pendukung belum ada tapi sudah ada factor yang dapat menimbulkanmasalah
(keliat,1990)

Syarat Menegakan diagnose keperawatan adanya unsure respon (problem) dan faktor yang
mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

d. Diagnosa Keperawatan “Wellness”

Dx wellness (sejahtera)
adalah keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga dan masyarakat dalam transisi dari t
ingkat sejahtera tertentu ketingkatsejahtera lebih tinggi.

Ada 2 kunci yang harus ada :

(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih.

(2) Adanya status dan fungsi yang efektif.

Contoh :Potensial untuk peningkatan, untuk diagnose ini tidak mengandungunsur “factor yang
berhubungan”.

e. Diagnosa Keperawatan Syndrome

adalah diagnose yang terdiri dari kelompok diagnose keperawatan actual danresiko tinggi yang
diperkirakanakan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasitertentu.

Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:

(1) Syndrom trauma pemerkosaan

Contoh :Cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur

(2) Resiko sindrom penyalahgunaan.

Tabel Contoh Diagnosa Keperawatan Resiko Sindrom Penyalahgunaan

- Resiko Konstipasi

- Resiko perubahan fungsipernafasan

- Resiko infeksi

- Resiko Trombosi

- Resiko gangguan aktifitas

- Resiko perlukaan

- Kerusakan mobilitas proses fisik.

- Resiko gangguan proses pikir

- Resiko gangguan gambaran diri

- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)

- Resiko kerusakan integritas jaringan.

C. Tahap Perencanaan.
Menurut Carpenito (2000),RencanaTindakan adalah rencana yang
disusun olehperawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang
menuliskan danperawat lainnya. Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalah rencana yang
disusun oleh dokter untuk dilaksanakan oleh perawat. ”Program
atau perintahdokter adalah bukan perintah untuk perawat, tetapi perintah ditujukan kepadaklien
yang tindakanya dilaksanakan oleh perawat”.
Rencana tindakan medis biasanya difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan
diagnostic
dan pengobatan berdasarkankondisiklien.Tindakan tersebut didelegasikan kepada perawat dan
tenagakesehatan lainnya.Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji diagnostic,diet dan pe
mberian obat.

Rencana tindakan keperawatan ditujukan pada kegiatan yang

berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan klien.Rencana tindak
an tersebut bias di kategorikan menjadi 3 yaitu, dependen,interdependen dan independent.

D. Tahap Pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatanpelaksanaan tindakan
dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik danemosional. Pemenuhan kebutuhan fisik
dan emosional adalah variasi,tergantung individu dan masalah yang spesifik.
 Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dantanggung jawab peraw
at secara professional sebagaimana terdapat dalamstandar praktik keperawatan.

1. Independen.

Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang

dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenagakesehatan lainn
ya. Tipe dari aktivitas yang dilaksanakan perawat secara independent didefinisikan berdasarkan
diagnose keperawatan.

Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat mempunyai kewenangan

untuk melakukan tindakan keperawatan secaramandiri berdasarkan pendidikan dan pengalam
anya.

Lingkup tindakan independent perawat meliputi :

a. Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat keperawatan danpemeriksaan fisik
untuk mengetahui status kesehatan pasien.

b. Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan ataumemulihkan kesehatan.

c. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan ataumemulihkan kesehatan.

d. Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukan,mendukung,

dan mengajarkan kepada klien atau keluarga.

e. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain

jika ada indikasi dan diijinkan olehtenaga keperawatan lain.

f. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis.

g. Partisipasi dengan consumers atau tenaga kesehatan lain

dalammeningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan indepen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :

a. Tindakan diagnostic, meliputi :

(1) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data

subyektif ,keluhan klien,persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit klien.

(2) Observasi dan pemeriksaan fisik, tindakan untuk mendapatkan data-data obyektif yang
meliputi :observasi tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik,berdasarkan pendekatan system atau
head-to-toe melalui pemeriksaan IPPA.

(3) Melakukan pemeriksaan laboratoriumsederhana (Hb)

dan membacahasildari pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan diagnostic lainnya.
 b. Tindakan terapeutik.

Tindakan yang ditujukan mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah klien.

c. Tindakan edukatif (mengajarkan)

Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui promosikesehatan dan pendidik
an kesehatan pada klien.

d. Tindakan merujuk.

Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambilsuatu keputusan klini
k tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukankerjasama dengan tim kesehatan lai
nnya.

2. Interdependen.

Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang

memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnyatenaga sosial, ahligizi
, fisiotherapi dan dokter.

3. Dependen.

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakanmedis.Tindakan terse

bu tmenandakan suatu cara dimana tindakan medisdilaksanakan.

E. Tahap Evaluasi
Menurut Griffth & Christensen (1986) evaluasi sebagian yang direncanakan danperbandingan
yang sistematik pada status
kesehatan klien. Dengan mengukurperkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan, maka pe
rawat biasmenentukan efektifitas tindakan keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah melihat kemampuan klien untuk mencapai tujuan. Hal inibiasa dilaksana
kan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkanrespon klien terhadap tindakan k
eperawatan yang diberikan sehingga perawatdapat mengambil keputusan :

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien tidak mencapai tujuan yang ditetapkan)

2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

(klien mengalami kesulitanuntuk mencapai tujuan)
 3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama
untuk mencapai tujuan) (Iyer et al,1996)

Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap ;

1. Mengukur pencapaian tujuan klien.

2. Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaiantujuan.

Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan klien, perawatmenggunakan ketrampilan pe

ngkajian untuk mendapatkan data yang akandigunakan dalam evaluasi.

Faktor yang dievaluasi mengenai status

kesehatan klien,yang terdiri daribeberapa komponen, meliputi

a. Kognitif pengetahuan

Mengidentifikasipengetahuanspesifiksetelahkliendiajarkantentangtehnik-
tehniktertentu.Lingkupevaluasikognitifmeliputipengetahuanklienterhadappenyakitnya,mengontro
lgejala-gejala,pengobatan,diet,aktifitas,persediaanalat,resikokomplikasi,gejala yang
harusdilaporkan,pencegahan,pengukurandll.

b. Affektif status emosional

Affektif klien cenderung kepenilaian subyektif dan sulit di

ukur, bertujuanuntuk mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang
dihadapi. Hasil respon emosi ditulis dalam bentuk perilaku yang
akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosional kli

c. Psikomotor

Dengan melihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan yang diharapkan adalah suatu cara
yang terbaik untuk mengevalusipsikomotor klien. Kriteria hasil yang
diharapkan adalah untukmengidentifikasi apa yang seharusnya
bisa dilaksanakan oleh kliensebagai hasil dari rencana pengajaran.

d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Evaluasi gejala yang spesifik digunakan untuk menentukan penurunanatau peningkatan gejala
yang mempengaruhi status kesehatan klien.Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yang
dapat diobservasi.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
 Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi
tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan merupakan catatan yang
dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi,
perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan
kesehatan.

B. Rekomendasi

Hendaknya dalam proses pendokumentasian keperawatan tidak hanya menulis data yang
tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik beratkan pada proses
dan hasil pencatatan. Hal tersebut berarti mulai dari proses mencatat sampai memperoleh
kualitas pencatatan harus diperhatikan karena dokumen keperawatan memegang peranan yang
sangat penting.

DAFTAR PUSTAKA

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Setiawati. (2008). Proses Pembelajaran Dalam Pendidikan Kesehatan. Jakarta: TIM

Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya: Usaha Nasional