a.

Pengertian dokumentasi keperawatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang
cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan
dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini
dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulangulang atau
duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang
dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa
ahli sebagai berikut :
1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien
yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat
dari, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat
dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan
evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta
dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan
keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap
proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam
bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan
oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa
keperawatan, 3) perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi
rencana keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan.

b. Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
c. Komponen dokumentasi asuhan keperawatan
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus
meliputi beberapa hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang
terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.

4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu

pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan
dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara
spesifik antara lain :
1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan,
tujuan, rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
5. Pendidikan kepada pasien.
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain
nya.
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10. Sistem rujukan.
11. Persiapan pasien pulang.