A.

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Defenisi Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi merupakan suatu cacatan yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum , jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatan terebut.Sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang bertanggungjawab
dalam dokumentasi keperawatan adalah perawat yang memberikan pelayanan
kesehatan tersebut.
2. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan dan manfaat yang sangat penting
dalam bidang keperawatan . Dibawah ini merupakan tujuan dan manfaat
dokumentasi keperawatan:
1.Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawatkepada
klien
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu
4. Sebagai bukti apikasi standart praktek keperawatan
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan masyarakat
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan dalam
dokumentasi keperawatan yang lain sesuai denagan yang dibutuhkan.
8. Komunikasi konsepresiko asuhan keperawatan
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan

10. Menjaga kerahasian informasi klien

11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang
akan datang
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
1. Bernilai hukum
2. Kualitas pelayanan
3. Sebagai alat Konunikasi
4. Terhadap keuangan
5. Terhadap pendidikan
6. Terhadap penelitian
7. Untuk akreditasi
B. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dalam memahami dokumentasi keperawatan diperlukan tiga komponen
model keperawatan yang saling berhubungan , sejalan, dan saling bergantungan
yakni:
1.Keterampilan berkomunikasi
Efektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan:
Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat
Dapat mengomunikasikan proses keperawatan kepada perawat dan profesi
kesehatan lain
Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu kreatif

2.Keterampilan mendokumentasikan

Keterampilan mendokuntasikan dalam model ini adalah keterampilan

perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari keterampilan
perawat dalam hasil pengkajian pasien, hasil penegakan diagnosa , rencana
keperawatan yang disusun, dokumentasi tindakan yang telah diberikan, dan hasil
evaluasi. Dibawah ini merupakan cara pendokumentasi an proses keperawatan
yang efektif, yaitu:
Menggunakan standart terminologi
Mengumpulkan data dokumentasi yang bermanfaat dan relevan
yang sesuai dengan prosedur dalam cacatan yang permanen
Menegakkan dan mendokmentasikan diagnosis keperawatan yang
berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
Mendokumentasi rencana asuhan keperawatan
Mendokumentasi tindakan keperawatan secara akurat, lengkap dan
sesuai urutan waktu
Mendokumentasikan tindakan evaluasi sesuai urutan waktunya
Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuaihasil evaluasi
Lingkup dokumentasi proses keperawatan secara spesifik, meliputi:
Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit
Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan yang

dilakukan kepada klien

Diagnosis keperawatan
Rencana keperawatan
Tindakan keperawatan termasuk pendidikan kesehatan
Evaluasi dan perencanaan selanjutnya
Sistem perujukan
Persiapan pulang

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian proses keperawatan

yang efektif, adalah:
a.
b.
c.
d.
e.

Simplicity( kesederhanaan)
Conservatism(akurat)
Patience(kesabaran)
Presicion (ketetapan)
Irrefutability (jelas dan objektif)

3. Standart dokumentasi
Standart adalah :ukuran atau model. Sedangkan standart
dokumentasi adalah: ukuran atau model yang merupakan pernyataan
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di pertimbangkan dengan baik
dalam situasi tertentu. Standart dokumentasi keperawatan meliputi:
Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah
ditetapkan oleh profesi keperawatan ataupun pemerintah
Standart profesi keperawatan yang dituliskan dalam
cacatan kesehatan
Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat
pada cacatan pelayanan kesehatan
Pedoman akreditasi yang harus diikuti
Karakteristik standart dokumentasi keperawatan dapat dilihat dari 2 sudut
pandang, yaitu:
1. Sudut pandang perawat
2. Sudut pandang klien
C.PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan
prinsip- prinsip sebagai berikut, yaitu:
1. Dokumentasi harus dilakukan segara setelah selesai melakukan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

tindakan
Catat setiap respon klien bila dimungkinkan
Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat
Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat
Dokumentasikan dengan baik
Hidaro dokumentasi yang baku
Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas
Data harus ditulis secara sah

9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis ,

sebaik nya data yang salah di coret dan digantikan data yang
benarnya,kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan,
dan nama jelas penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain
12. Dokumentasi harus dibuat tepat,jelas dan lengkap.