A.

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Defenisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi merupakan suatu cacatan yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum , jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatan terebut.Sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang bertanggungjawab
dalam dokumentasi keperawatan adalah perawat yang memberikan pelayanan
kesehatan tersebut.

2. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan dan manfaat yang sangat penting

dalam bidang keperawatan . Dibawah ini merupakan tujuan dan manfaat
dokumentasi keperawatan:

1.Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan

2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawatkepada

klien

3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu

4. Sebagai bukti apikasi standart praktek keperawatan

5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan

6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan masyarakat

7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan dalam

dokumentasi keperawatan yang lain sesuai denagan yang dibutuhkan.

8. Komunikasi konsepresiko asuhan keperawatan

9. Informasi untuk peserta didik keperawatan

 10. Menjaga kerahasian informasi klien

11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang

akan datang

3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Bernilai hukum

2. Kualitas pelayanan

3. Sebagai alat Konunikasi

4. Terhadap keuangan

5. Terhadap pendidikan

6. Terhadap penelitian

7. Untuk akreditasi

B. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam memahami dokumentasi keperawatan diperlukan tiga komponen

model keperawatan yang saling berhubungan , sejalan, dan saling bergantungan
yakni:

1.Keterampilan berkomunikasi

Efektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan:

 Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat
 Dapat mengomunikasikan proses keperawatan kepada perawat dan profesi
kesehatan lain
 Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu kreatif

2.Keterampilan mendokumentasikan
 Keterampilan mendokuntasikan dalam model ini adalah keterampilan
perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari keterampilan
perawat dalam hasil pengkajian pasien, hasil penegakan diagnosa , rencana
keperawatan yang disusun, dokumentasi tindakan yang telah diberikan, dan hasil
evaluasi. Dibawah ini merupakan cara pendokumentasi an proses keperawatan
yang efektif, yaitu:

 Menggunakan standart terminologi

 Mengumpulkan data dokumentasi yang bermanfaat dan relevan
yang sesuai dengan prosedur dalam cacatan yang permanen
 Menegakkan dan mendokmentasikan diagnosis keperawatan yang
berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
 Mendokumentasi rencana asuhan keperawatan
 Mendokumentasi tindakan keperawatan secara akurat, lengkap dan
sesuai urutan waktu
 Mendokumentasikan tindakan evaluasi sesuai urutan waktunya
 Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuaihasil evaluasi

Lingkup dokumentasi proses keperawatan secara spesifik, meliputi:

 Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit

 Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan yang
dilakukan kepada klien
 Diagnosis keperawatan
 Rencana keperawatan
 Tindakan keperawatan termasuk pendidikan kesehatan
 Evaluasi dan perencanaan selanjutnya
 Sistem perujukan
 Persiapan pulang

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian proses keperawatan

yang efektif, adalah:

a. Simplicity( kesederhanaan)
b. Conservatism(akurat)
c. Patience(kesabaran)
d. Presicion (ketetapan)
e. Irrefutability (jelas dan objektif)
 3. Standart dokumentasi
Standart adalah :ukuran atau model. Sedangkan standart
dokumentasi adalah: ukuran atau model yang merupakan pernyataan
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di pertimbangkan dengan baik
dalam situasi tertentu. Standart dokumentasi keperawatan meliputi:
 Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah
ditetapkan oleh profesi keperawatan ataupun pemerintah
 Standart profesi keperawatan yang dituliskan dalam
cacatan kesehatan
 Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat
pada cacatan pelayanan kesehatan
 Pedoman akreditasi yang harus diikuti

Karakteristik standart dokumentasi keperawatan dapat dilihat dari 2 sudut

pandang, yaitu:

1. Sudut pandang perawat

2. Sudut pandang klien

C.PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan

prinsip- prinsip sebagai berikut, yaitu:

1. Dokumentasi harus dilakukan segara setelah selesai melakukan

tindakan
2. Catat setiap respon klien bila dimungkinkan
3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat
5. Dokumentasikan dengan baik
6. Hidaro dokumentasi yang baku
7. Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas
8. Data harus ditulis secara sah
9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis ,
sebaik nya data yang salah di coret dan digantikan data yang
benarnya,kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan,
dan nama jelas penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain
12. Dokumentasi harus dibuat tepat,jelas dan lengkap.