A.

PENGERTIAN ASPEK LEGAL KEPERAWATAN

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya dituliskan
dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan secara
akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data mengenai klien dan
merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan.

adapun komponen komponen dari data yang legal adalah sebagai berikut:

1) kondisi fisik mental.dan emosional.

2) pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.
3) perilaku
4) respons terhadap stimulus ,perubahan visual dan pendengaran respons verbal terhadap
pertanyan ,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.
5) Asuhan keperawatan terapeutik.
6) perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan intravena.
7) pengawasan asuhan keperawatan
8) memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi, kardiovaskular cairan 9)
dan nutrisi
10) respons klien terhadap terapi.
11) keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri.

Berikut ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal :

1) memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.
2) mengetahui tentang konteks malpraktik.
3) mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian
keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan intervensi.
4) Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks
ataunyang membutuhkan perawatan yang intensif.
5) dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah
dilakukan.
6) Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.
7) Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kesehatan lain dan perawat.
Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai berikut:

1) Aspek legal : isinya data tentang kondisi

2) Kesalahan:cedera dimana peraturan menyebabkan kerugian .
3) Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
4) Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.
5) Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6) Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang
bersangkutan.

B. STANDAR AKUNTABILITAS DALAM PENDOKUMENTASIAN

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi

dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.

Adanya standar dokumentasi keperawatan bertujuan untuk memberikan pernyataan tentang

kualitas dan kuantitas dokumentasi yang telah diberikan dan dijadikan bahan pertimbangan
untuk memberikan asuhan selanjutnya,baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar dokumentasi
sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dalam melakukan pencatatan
dokumentasi dan standart dokumentasi sangat penting dalam penyusunan dokumentasi asuhan
keperawatan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian informasi kemajuan kesehatan klien
kepada petugas kesehatan lainnya.

Standar akuntabilitas daam dokumentasi :

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional dan etika,
peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.

Indikator Perawat:

a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan perawatan

dilakukan.
b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
 c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi
perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar
dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus
menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa
informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.
e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap
terlihat. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi orang lain.
f. Dokumen apapun yang tak terduga,kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien,
harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.

C. BUKTI TANGGUNG JAWAB DAN TANGGUNG GUGAT DALAM

PENDOKUMENTASIAN

Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien. Sebagai indikator

kualitas pelayanan kesehatan, sumber data unutk penelitian bagi pengembangan ilmu
keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan pelaksanaan
asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa (Achmadi, Pondaag,
dan Babakal, 2015).

Menurut Cmp (2004) dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang bergunan untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Menurut
Nursalam (2008) dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan
maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan terhadap pelayanan yang diberikan (Mangole,
Rompas, dan Ismanto, 2015) .

Menurut Kozier (2007) dokumentasi keperawatan merupakan serangkaian dari proses asuhan
keperawatan yang terintegrasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bentuk akuntabillitas dari
perawat dalam melaksanakan proses asuhan keperawatan pada pasien. Dokumentasi keperawatan
berfungsi sebagai tanggung jawab profesi dan aspek legal dalam penerapan asuhan keperawatan
(Astarini, 2018).

Masalah yang dapat muncul adalah ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.

Permasalahan seperti rumitnya system pendokumentasian asuhan keperawatan, penggunaan
dokumentasi keperawatan yang masih konvensional dengan menulis, dan tingkat pemahaman
perawat yang masih rendah menjadi pemicu ketidaklengkapan pendokumentasian asuhan
keperawatan (Widyantoro, 2015 dalam Astarini,2018).
Oleh karena itu,Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien ataupun perawat.