a.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Pengertian Dokumentasi keperawatan menurut para ahli

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan

keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun

secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan

hukum (Ali, 2009).

Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang

kejadian atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis.

Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan

perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang

telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). 

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi

klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991,

Carpenito, 199
A. Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain,
yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).

B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
 Mempermudak komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
 Mendorong partisipasi klien.
 Memberi kepuasaan kepada perawat.
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
 D. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.
 Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan
mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
 Dokumentasi legal.
 Sarana penelitian.
 Sebagai statistik.
 Pendidikan.
 Audit / pemeriksaan.
E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
 Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.
 Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
 Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
 Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
 Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah
proses keperawatan.
 Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
 Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
 Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

STANDAR DOKUMENTASI
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau
ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem
praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang
optimal.
D. Standar dokumentasi keperawatan.
 Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
 Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
 Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
 Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
 Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
 Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
 Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
 Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan
selanjutnya.
E. Ciri-ciri perawat frofesional.
 Pendidikan dasar.
 Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.
 Memberi pelayanan kepada masyarakat.
 Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.
 Mempunyai kode etik praktek keperawatan.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

1. Komponen umum data menurut hukum.
 Kondisi fisik, ental dan emosi.
 Prilaku.
 Program pengobatan / perawatan.
 Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
 Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
 Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
 Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
 Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang konplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
 Penggunaan tinta.
– Tinta hitam / biru.
– Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
 Tanda tangan.
– masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas
dan gelar ).
 Kesalahan.
– dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
– Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
 Waktu.
– masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut
akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
 Kesalahan administrasi pengobatan.
 Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
 Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
 Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
 Pemberhentian obat oelh perawat.
 Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
 Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
 Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
 Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
 Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
 Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
 Berpegang pada kode etik.
 Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
 Menggunakan standar dalam mencatat.
 Menggunakan kebijaksanaan standar.
 Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.