Dokumentasi Keperawatan

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dapusnya : Muhammad ridzwan, 2013, dokumentasi keperawatan (termuat dalam
https://ridzwanmuhammad.wordpress.com/2013/06/01/dokumentasi-keperawatan/)
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena
adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui
secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang
pemberian asuhan keperawatan.
Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain,
yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan
mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
A. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
B. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

Tersedia format untuk dokumentasi.

Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi

langsung.

Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

Catatan dibuat kronologis.

Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta
atau bahan lainnya

Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.
Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah
proses keperawatan.
Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
Tujuan dokumentasi keperawatan / dokumentasi kebidanan

Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
1. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi

kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan

keperawatan/kebidanan pada pasien.
3. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka
perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini
penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan
yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum.

Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan

kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan.
C. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
Mempermudak komunikasi.
Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
Mendorong partisipasi klien.
Memberi kepuasaan kepada perawat.
Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan .
Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan
kwalitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan ,
aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah
berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).

PENGANTAR DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
April 15, 2014 by dian galih pratiwi https://dgpratiwi.wordpress.com/2014/04/15/pengantardokumentasi-keperawatan/
PENGANTAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Area Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi di area ini mencakup sistem dokumentasi pada perawatan perioperatif, perawatan
gawat darurat, dan perawatan kritis.
Dokumentasi di perawatan perioperatif
Dokumentasi ini meliputi dokumentasi preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif.
a. Dokumentasi perawatan preoperatif
Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan
proses keperawatan sebelum operasi. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: pengkajian
fisiologis, pengkajian psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat
respons, efek medikasi, dan tes diagnostic. Selain itu didokumentasikan pula tanda vital,
pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien,dan obatobatan yang diberikan.
b. Dokumentasi perawatan intraoperatif
Dokumentasi pada perawatan intraoperatif meliputi: jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu
anestesi, jenis anestesi dan insisi. Selain itu dicatat pula restrain yang digunakan, alat pengontrol
suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang diberikan. Dokumentasi ini juga
meliputi lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe dan
ukuran), jaringan yang diangkat, status isolasi, dan klasifikasi luka. Dokumentasi ini juga
meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi,
nama anggota tim pembedahan dan lain-lain.
c. Dokumentasi pascaoperatif
Dokumentasi pascaoperasi meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler,
pengembalian kesadaran, memantau tanda komplikasi, respons psikososial, pengkajian lanjutan,
dan diagnosa keperawatan.Selain itu dicatat pula rencana keperawatan, intervensi, dan evaluasi
serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan
cairan, serta pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.
Dokumentasi di perawatan gawat darurat
Dokumentasi di perawatan gawat darurat merupakan dokumentasi dalam keadaan
kritis.Pencatatan dokumentasi ini dilaksanakan secara akurat, singkat, dan komprehensif.
Dokumentasi ini mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei
primer dan sekunder, merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, dan menyertakan
informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi. Perawat mendokumentasikan status
mental pasien dan waktu kedatangan.Selain itu perawat juga mendokumentasikan pendidikan
kesehatan yang diberikan pada pasien.
Dokumentasi di perawatan kritis
Dokumentasi di perawatan kritis merupakan kegiatan pencatatan pada kondisi pasien yang

kritis.Dokumentasi ini berhubungan dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara
adekuat, konsisten, dan komprehensif.
Kondisi kritis merupakan kondisi yang mengakhawatirkan dan mengancam kehidupan.Kondisi
ini memerlukan pengkajian secara kontinu, intensif, dan multidisiplin. Keadaan kritis memiliki
beberapa ciri diantaranya: memerlukan perawatan lokal, hemodinamikanya tidak stabil,
memerlukan pemantauan yang terus menerus, restriksi intake dan output, sakit yang berlebihan,
dan status neurologi yang tidak stabil.
Dalam mengatasi masalah pasien kritis, rencana keperawatan mempunyai dua tujuan yaitu
menyelamatkan kehidupan dan mempertahankan kehidupan.Untuk mencapai tujuan tersebut
perawat harus memiliki pengetahuan dasar tentang system tubuh manusia, mampu
mengimplementasikan tindakan keperawatan secara cepat, serta mampu berkomunikasi secara
efektif dan efesien dengan staf kesehatan yang berkepentingan.Sedangkan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien dalam keadaan kritis, perawat menggunakan standar yang
sesuai dalam pelayanan keperawatan yaitu standar komprehensif dan standar pendukung.
Standar komprehensif: pertama, data dikumpulkan secara terus menerus yang menyangkut
tentang keadaan pasien yang kritis. Kedua, masalah atau kebutuhan yang teridentifikasi dan
prioritasnya berdasarkan data yang terkumpul.Ketiga, rencana asuhan keperawatan dirumuskan
dengan tepat.Keempat, rencana asuhan keperawatan diimplementasikan menurut masalah yang
diprioritaskan.Kelima, hasil asuhan keperawatan dievaluasi secara terus menerus.
Standar pendukung: pertama, mendokumentasikan semua data yang diperlukan pada catatan
pasien. Kedua, mencatat masalah yang aktual atau potensial dan menentukan prioritasnya dalam
catatan pasien.Ketiga, mencatat rencana asuhan keperawatan di catatan pasien.Keempat,
mendokumentasikan intervensi dalam catatan pasien.Kelima, mencatat hasil evaluasi dalam
catatan pasien.
B. Sejarah Dokumentasi Keperawatan
Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah menganggap dokumentasi sebagai bagian yang
vital dari praktik professional. Pada tulisan awalnya Nightingale menggambarkan tentang
perlunya perawat untuk mencatat penggunaan yang tepat dari udara segar, cahaya, kehangatan,
kebersihan, serta pemilihan dan pemberian diet yang tepat, dengan tujuan mengumpulkan,
menyimpan, da mendapatkan kembali data untuk menatalaksanakan pasien secara cerdas
(Seymour, 1954).
Tahun 1930-an Virginia Henderson mencetuskan ide tentang penggunaan rencana keperawatan
tertulis untuk mengkomunikasikan informasi perawatan pasien. Dengan dibentuknya Joint
Commision for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) pada tahun 1951,
dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan keperawatan. Meskipun saat ini kita
menganggap dokumentasi keperawatan sebagai hal yang esensial bagi keperawatan, tetapi tidak
demikian halnya menurut petugas rekam medis. Akibatnya, dokumentasi keperawatan akan
dibuang setelah pemulangan pasien.
Awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan menjadi lebih penting, dokumentasi keperawatan
semakin maju dan menjadi mekanisme yang digunakan untuk menentukan penggantian uang
terhadap perawatan yang diberikan. Dokumentasi keperawatan juga berkembang menjadi
penghubung yang esensial antara pemberian dan evaluasi perawatan.Hampir semua aspek dari
dokumentasi keperawatan saat ini menjadi bagian permanen dari rekam medis.

C. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip, yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Capernitto, 1991).
1. Brevity
Brevity adalah ringkas, jadi dalam mencatat dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak
perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan dipahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.Jadi kita harus memasukan data pada
dokumentasi keperawatan dengan baik dan benar sesuai dengan identitas, laboratorium dan
radiologi pada setian klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain.
KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak dalam proses pembuatannya (Carpenito, 1999).
Dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari
tingkat kesakitan tetapi dilihat juga dari jenis, kualitas, dan kuantitas dari layanan yang telah
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Sebagai media untuk mendefinisikan focus keperawatan bagi klien dan kelompok.
Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan pada klien.
Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan professional.
Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Menurut Nursalam (2008), manfaat dokumentasi keperawatan terdiri dari beberapa aspek,
diantaranya yaitu:
Aspek hukum : dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi
merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi
pasien, perawat, dan institusi.
Kualitas pelayanan, komunikasi : melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan
dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan
standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Keuangan : dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakan telah
dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan

diberikan sesuai dengan aturan yang ditatapkan ditempat masing-masing.

Pendidikan : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswi
perawat.
Penelitian : penelitian keperawatan dengan menggunakan data-data sekunder akan sangat
bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam
membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang
riwayat pasien menjadi kabur.
D. Konsep dan Model Dokumentasi
a. Konsep
Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Dokumentasi Proses Keperwatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
b. Model
1. POR (Problem Oriented Record)
Catatan berorientasi pada masalah disusun erdasarkan masalah klien integrasi semua data dari
dokter,perawat dan tenaga kerja kesehatan lain.
2. SOR (Source Oriented Record)
Catatan berorientasi pada sumber dan menempelkn catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
pengelola pencatatan.
3. Progress Notes
Catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemajuan.
4. CBE (Charting By Exception)
Sistem dokumentasi yng hanya mencatat secara naratif dari hasil temuan yang menyimpang dari
keadaan normal
5. PIE (Problems Intervention & Evaluation)
Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumenasi dengn penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan.
6. Focus ( Process Oriented System )
Meggunakan proses keperawatan dalam mengorgansir dokumentasi asuhan.
E. Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan saat ini
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan dampak
pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi perubahan yang dapat mempengaruhi
dokumentasi.yaitu :
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan

5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan
http://www.powershow.com/view4/5a269dMDI5O/MODEL_DOKUMENTASI_KEPERAWATAN_powerpoint_ppt_presentation

PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh : Ns. Apriyani Puji, S.Kep

https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/prinsip-dokumentasi-keperawatan/

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy

(Carpenitto, 1991)
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri
adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak
perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
Misal :

Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi
akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
1. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
Misal :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat
lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah
baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

1. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan
radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain.

Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang
resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

1. Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis
secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian
sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan
perkembangan klien.
2. Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah
(dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.
3. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang
berbeda sesuai dengan keunikannya.
4. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu
tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti
dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.
5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul
masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat
6. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi dan evaluasi)
7. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)

KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TAHAPAN PROSES
KEPERAWATAN

KOMPONEN

HAL- HAL YANG HARUS

DIPERHATIKAN

PENGKAJIAN

catat data yang telah

dikumpulkan yang meliputi
data dasar tentang tanda- tanda
vital, BB dan TB, pemeriksaan
fisik dan observasi, tandatanda khusus, riwayat

yakinkan bahwa semua data

tercatat pada status klien. Data
yang didokumentasikan
memberikan kemudahan untuk
komunikasi antar anggota tim
kesehatan. Tujuan

mengumpulkan dan
mengorganisasikan data.
Pengumpulan data dari hasil
wawancara, inspeksi dan

observasi langsung

kesehatan termasuk hasil

pengkajian ulang data yang
diperoleh dari data flowsheet

diagnosis keperawatan:
menggambarkan masalah
klien, baik aktual maupun
potensial berdasarkan hasil
pengkajian data

dokumentasikan pada daftar

dokumentasikan masalahdiagnosis keperawatan/
masalah yang berpengaruh
masalah kolaboratif termasuk pada kesehatan klien.
masalah potensial
identifikasi kebutuhan klien
yang riil seperti pengetahuan
tentang pengobatan jangka
panjang.

rencana keperawatan:
menentukan prioritas tujuan,
kemungkinan pemecahan,
metode pendekatan pemecahan
masalah

catat kerangka tujuan,

ingat, rencana alternatif
pendekatan yang dilakukan
mungkin diperlukan untuk
untuk setiap masalah, termasuk memecahkan masalah klien.
perubahan intervensi untuk
Tentukan pendekatan yang
mengubah masalah klien atau akan dilakukan dalam
merevisi diagnosis
pemecahan masalah
keperawatan

intervensi

dokumentasikan tindakan
berfokus pada pencapaian
perawat, termasuk tindakan
tujuan, intervensi dengan batas
mencegah komplikasi dan
waktu yang telah ditetapkan.
meningkatkan status kesehatan. Waktu merupakan bagian dari
Dokumentasikan penyuluhan, dokumentasi intervensi.
pengobatan, prosedur khusus Intervensi melibatkan klien dan
dan pemeriksaan diagnostik
keluarganya. Dokumentasikan
secara sistematis tahap demi
tahap dari intervensi yang
diberikan.

melakukan tindakan
keperawatan, aktivitas
perawatan

evaluasi

modifikasi tujuan

memeriksa kembalihasil
pengkajian awal dan intervensi
awal untuk mengidentifikasi
masalah dan rencana

evaluasi/ kesimpulan akhir

didasarkan pada pengkajian
awal, catatan perkembangan,
data yang telah direvisi dan

mengumpulkan data adalah

menentukan kebutuhan klien
sehingga memudahkan untuk
membuat rencana keperawatan
bagi klien

evaluasi menghasilkan
informasi/ data yang baru.
Informasi baru ini
dibandingkan dengan informasi
awal dan keputusam yang telah
dibuat tentang tujuan yang

keperawatan klien termasuk

strategi keperawatan

data klien yang terbaru

telah dicapai.

KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT DALAM DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

TAHAPAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

KEMAMPUAN PERAWAT

PENGKAJIAN

mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia,

hal- hal yang berkaitan dengan status
kesehatan. Memiliki pengetahuan patofisiologi.
Mengidentifikasi sistem keluarga
Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok,
budaya, sosial, ekonomi, politik. Terampil
berkomunikasi dengan baik dan benar dalam
pengumpulan data. Terampil dalam
pemeriksaan fisik klien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

mengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/

gejala masalah tersebut
merumuskan karakteristik diagnosis
keperawatan
menyusun urutan prioritas masalah
keperawatan
mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari
komponen komponen- komponen diagnosis
keperawatan

PERENCANAAN

memahami ruang lingkup praktek keperawatan

sebagai dasar penyusunan perencanaan.
Memahami kompetensi dari setiap anggota tim
kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Mengambil keputusan
untuk pemecahan masalah/ diagnosis

keperawatan.
kemampuan untuk memprediksi kesehatan
klien pada masa yang akan datang.

IMPLEMENTASI

memenuhi kebutuhan dasar klien

menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu
yang berkaitan dengan kebutuhan klien
misalnya teknik septik dan aseptik, teknik
pemenuhan O2, dll.
menguasai teknik penunjang observasi klien,
teknik psikomotor, teknik kolaborasi
penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll.
memahami dan mampu melaksanakan etika
keperawatan pada setiap tindakan dengan
memperhatikan norma- norma yang berlaku
pada setiap institusi.

EVALUASI

membandingkan hasil tindakan atau proses

keperawatan dengan standart yang harus
dilakukan dalam menilai perkembangan klien
memodifikasi rencana dan tindakan sesuai
dengan hasil penilaian

Selanjutnya, Potter dan Perry

TEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan
checklist.
Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber
asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang
telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas
gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis
petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan
perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif :
Keuntungan catatan naratif:
Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif:
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya
catatannya kurang berarti

 Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut
Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh
Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati
untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
Contoh: Dokumentasi secara Naratif (semua ditulis dengan tangan)

DATA PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
2. Identitas klien
Nama : Tn. A
Gender : Laki-laki
Umur : 28 th
Alamat : Jl. Merdeka no. 21, Kajen Kab. Pekalongan
1. Alasan masuk RS : Sesak nafas
2. Dx sementara : Asma bronchial
1. POLA FUNSI KESEHATAN/GORDON

1. Persepsi-sensori terhadap kesehatan

Menurut klien sehat adalah tidak batuk dan tidak meriang.. , dan jika sakit segera minum obat
dari warung tapi kalau tetap sakit langsung periksa ke dokter..dst.
2. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:

Sebelum sakit klien mengatakan setiap hari beraktivitas di sawah yaitu mencangkul
Selama sakit:
Selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena sesak
nafas
3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit:

Klien mengatakan biasa memulai tidur jam 09.00 malam dan bangun jam 4 untuk sholat subuh
dan rebahan lagi dan bangun jam 6 pagi dan memulai aktivitas.
Selama dirawat:
Klien mengatakan tidak dapat tidur karena sesak nafas dan banyak pasien dan pengunjung lain
yang ramai, saya dapat tidur mulai jam 11 malam dan sering terjaga karena ada perawat yang
mau melakukan perawatan.

4. Dst. (Nursalam, 2008)

Note: Model pengkajian diatas adalah contoh pengkajian dengan model naratif dan data tersebut
tidak dapat dimasukkan ke dalam flowsheet kerena sifatnya terbuka dan merupakkan kronologis
kejadian.
2. Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit
gawat darurat, terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus
pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan
dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan
pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital
sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah:
Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.