RESUME DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASPEK LEGAL ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAN

AKUNTABILITAS

OLEH :

NAMA : FIRA Y. ALUMAN

NIM: PO530320119165

KELAS : TK 2 REG B

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN

  PENGERTIAN
1. Dokumentasi merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan Informasi
mengenai keadaan klien dan kebutuhan keperawatannya harus berdasarkan fakta
Kebenaran interpretasi selama perawatan Dokumentasi berguna sebagai panduan
jaminan mutu dan dokumen legal dalam hukum di pengadilan.
2. Dokumentasi keperawatan merupakan Suatu catatan yg dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi merupakan Pekerjaan mencatat atau merekam jalannya peristiwa dan obyek
yg dianggap berharga dan penting agar dapat dilihat dan dikenang dikemudian hari.
( Tungpalan, 1983 ).

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

1. Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan

a. Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja dokumentasi Keperawatan

b. Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/ pencatatan hal hal pokok
yang terkomunikasi secara kontinu
c. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
d. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
e. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.

2. Praktekdokumentasi adalah konsisten

Artinya perlu adanya kebijakan yg mengatur praktek pendokumentasian proses keperawatan.

3. Tersedianya format pendokumentasian

Agar terorganisir baik. Bentuknya sesuai jenis dokumentasi

4. Hanya dibuat oleh orang yg melakukan tindakan / mengobservasi langsung

5. Dibuat segera mungkin

6. Catatan ditulis secara kronologis

7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr umum & seragam

8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan & inisial penulis

9. Catatan hrs akurat, benar, lengkap,jelas, ringkas dapat dibaca dan ditulis dng tinta hitam

10. Rahasia & dapat diselamatkan

KUNCI PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

S-M–E

S : Standar

M : Mudah(Semua perawat dapat melaksanakan)

E: Efisien dan Efektif

STANDAR PENDOKUMENTASIAN
a. Pengertian.

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau
ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.

b.Kegunaan.

Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.

c. Karateristik umum.

Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem
praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang
optimal.

STANDAR PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Standar I.

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

Standar 3.

Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan

Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.

Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan

Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.

Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan

- Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.

Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan
elemen-elemen informed concent. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. Menjaga
kerahasian hak pilih pasien.
STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL DALAM
PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN (PPNI , 2009)

1. STANDAR I : Pengkajian

2. STANDAR II : Diagnosa Keperawatan

3. STANDAR III : Perencanaan

4. STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)

5. STANDAR V : Evaluasi

STANDAR I : Pengkajian Keperawatan

Ners mengumpulkan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh,
singkat, dan berkesinambungan.

RASIONAL: Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting dalam proses keperawatan

yang bertujuan menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan pasien yang digunakan
untuk merumuskan masalah pasien dan rencana tindakan.

STANDAR II : Diagnosa Keperawatan

Ners menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan.

RASIONAL: Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi

keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan, dan penyembuhan penyakit
serta pemulihan kesehatan pasien

STANDAR III : Perencanaan

Ners membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan dan
meningkatkan kesehatan pasien.

RASIONAL: Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis keperawatan

STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)

Ners mengimplementasikan tindakan yang tekah di identifikasi dalam rencana asuhan
keperawatan
RASIONAL: Ners mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk mencapai
tujuan yang telah ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakan keperawatan berpengaruh
pada hasil yang telah diharapkan.

STANDAR V : Evaluasi Ners mengevaluasi perkembangan kesehatan pasien terhadap

tindakan dalam mencapai tujuan, sesuai rencana yang telah ditetapkan dan merevisi data
dasar dan perencanaan.

RASIONAL: Praktik keperawatan merupakan suatu proses dinamis yang mencakup berbagai
perubahan data, diagnosis atau perencanaan yang telah dibuat sebelumnya. Efektifitas asuhan
keperawatan tergantung pada pengkajian yang berulang – ulang.

Pedoman Pencatatan Data yang Relavan dengan Hukum

1. Komponen umum data menurut hukum.

- Kondisi fisik, mental dan emosi.

- Perilaku.
- Program pengobatan / perawatan.
- Respon pasien terhadap perawatan.

2.Pedoman pencatatan data menurut hukum.

- Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.

- Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

- Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.

- Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah yang
komplek. Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care. Perawatan klien penyakit
akut.

3. Metode pencatatan data.

1. Penggunaan tinta.

- Tinta hitam / biru.

- Tidak dibenarkan memakai pensil

– mudah dihapus
– mudah dimodifikasi.

2.Tanda tangan.

- masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas
dan gelar ).

3.Kesalahan.

- dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.

- Tidak boleh dihapus / dihilangkan.

4. Waktu.

- masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut
akan telah dilakukan.

4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.

- Kesalahan administrasi pengobatan.

- Kelemahan dalam supervisi pasien dan pengunaan alat.

- Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.

- Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.

- Pemberhentian obat oleh perawat.

- Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.

- Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

- Kelalaian tugas.

5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.

- Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

- Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.

- Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

- Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
- Berpegang pada kode etik.

- Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.

- Menggunakan standar dalam mencatat.

- Menggunakan kebijaksanaan standar.

- Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan
prefesional.

HAL PENTING DALAM PENDOKUMENTASIAN

1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret - Paraf

2. Jangan. Menulis – Mengkritik Pasien

3. Koreksi – Sesegera Mungkin

4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)

5. Jangan – Kosong

6. Harus Dapat Dibaca

7. Nama terang & Tanda Tangan

 ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya dituliskan
dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan secara
akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data mengenai klien dan
merupakan laporan yangdapat menjaga standar pelayanan.adapun komponen komponen dari data
yang legal adalalah sebagai berikut:
1.kondisi fisik mental.dan emosional.

2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.

3. perilaku

4.respons terhadap stimulus ,perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal terhadap
pertanyan ,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.

5.Asuhan keperawatan terapeutik.

6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan intravena.

7.pengawasan asuhan keperawatan

8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi, kardiovaskular cairandan
nutrisi

9.respons klien terhadap terapi

10.keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi dan pernapasan
serta edukasi dan nyeri

Pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal .

1. mengetahui tentang konteks malpraktik.

2.memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.

3.mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian

keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan intervensi.

4.Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks
ataunyang membutuhkan perawatan yang intensif.

5.dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah
dilakukan.

6..Dokumentasi keperawatan mencerminkankolaborasi antara penyediaan asuhan antara

tenaga kesehatan lain dan perawat .
7.Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.

Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai berikut:

1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.

2.Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .

3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.

4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.

5.Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

6. Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang bersangkutan.

Menurut sue Dill Calloway ada beberapa situasi yang memperngaruhi proses litigasi.

1.Kesalahan pemberian pengobatan

2. Kegagalan untuk melindungi klien.

3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan. 4.Klien terbakar.

5.Kegagalan untuk memonitor ,mencatat ,dan melaporkan 6.Dispensasi pengobatan.

7.Kesalahan mengidentifikasi klien.

8.Menggunakan alat yang rusak.

9.Kerusakan peralatan klien.

10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.

11.Kegagalan dalam menggunkan teknik antiseptik.

12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan

13.Kegagalan untuk melaporkan Chart yang adekuat.

Prinsip dalam memberikan asuhan harus disesuaikan dengan standar.

elemen –elemen kelalaian yang dapat menjadi tuntutan.

1.Kegagalan untuk memberikan asuhan sesuai dengan standar dan menyebabkan kerugian.

2.Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.

3.Hubungan antara cedera dan perilaku.

4.kerugian yang disebabkan karena kelalaian

hal –hal yang harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi keperawatan.

1.jangan dihapus

2.Gunakan tulisan yang mudah terbaca

3.jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.

4.Betulkan semua kesalahan dengan segera.

5.Gunakan ejaan yang benar.

6.Mencatat semua fakta.

7.jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah :data bias dan
terlalu subjektif .dapat menybabkan perbedaan interpretasi :dan ada istilah atau singkatan
yang tidak lazim.