Nama : Putriana Ramadhanti

NIM : P1337420119049

Kelas : 2 A1

TUGAS RESUME DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Apa fungsi dokumentasi ?

Berfungsi untuk memberikan informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi
tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum.
Dokumentasi berperan penting dalam mengkomunikasian apa yang kita catat kepada
klien serta keluarga. Pendokumentasian juga berperan dalam mengkomunikasian adalah
adanya kolaborasi antar tenaga medis dalam pendokumentasian untuk menilai kondisi klien
dan membuat keputusan yang tepat sehingga meningkatkan layanandan mutu kesehatan. Oleh
karena itu dokumentasi juga bersifat mengedukasi setiap individu dalam melakukan
pencatatan data sehingga menghasilkan data yang akurat.
Dokumentasi juga berperan dalam melakukan pembayaran yang akan dilakukan oleh
klien atau keluarga klien sehingga tidak menimbulkan ksealahpahaman pembayaran karena
data dapat dibuktikan secara legal oleh hukum.

2. Hal apa yang perlu diperhatikan dalam melakukan pendokumentasian?

1. Pendokumentasian harus dilakukan secara objektif yang dilakukan dari tahap pengkajian
sampai evaluasi dengan memperhatikan data dasar dan tidak mengada-ada.
2. Jangan merekayasa hasil dari pendokumentasian karna sifat dokumentasi adalah legal
sehingga perlu dipertanggungjawabkan secara hokum.
3. Saat melakukan pendokumentasian harus menuliskan identitas baik yang melakukan
pencatatan maupun yang dilakukan pencatatan (klien). Kemudian jangan lupa ada tanda
tangan serta waktu melakukan dokumentasi.
4. Perlu menganalisis sebelum melakukan dokumentasi, bagaimana penyusunan kalimatnya
dan apa yang akan ditulis dalam pendokumentasian tersebut
 5. Pendokumentasian harus dilakukan secara runtut dan dilakukan dengan format yang
sitematis yang telah ditentukan serta hindari kalimat yang tidak jelas. Gunakan kalimat
yang jelas dan mudah dipahami.
6. Pendokumentasian harus dilakukan dengan menggunakan tinta agar sah dan jelas. Jangan
menggunakan pensil saat menulis data dokumentasi.
7. Menjaga kerahasiaan pasien. Pasien berhak memastikan bahwa informasi kesehatannya
terjaga kerahasiaannya karena pasien mempunyai hak moral dan legal.

3. Unsur-unsur apa saja yang perlu ada dalam pendokumentasian?

1. Pengkajian
Format pengkajian berisi riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang
sedang terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi. Masalah berisikan masalah yang
actual maupun potensial. Pengkajian dilakukan dengan wawancara dengan pasien maupun
keluarga pasien
2. Perencanaan
Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang. Rencana keperawatan yang dibuat
mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan, tujuan,
kriteria evaluasi, dan intervensi keperawatan.
3. Implementasi
Implementasi berisikan pemeriksaan, pengobatan, serta promosi kesehatan untuk
membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya serta respon pasien
terhadap intervensi yang dilakukan.
4. Evaluasi
Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi intervensi dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan
5. Catatan Perkembangan
Format catatan perkembangan pasien berisikan catatan perkembangan setiap hari
berdasarkan intervensi yang telah ditetapkan sebelumnya. Formatnya berbentu SOAP dan
narasi.
4. Apakah perawat penting untuk melakukan dokumentasi nursing proses? Bagaimana pendapat
anda? Jelaskan!
Perawat penting untuk melakukan pendokumentasian dalam nursing proses karena
dokumentsi merupakan catatan/informasi klien mengenai intervensi yang sebelumnya telah
ditetapkan serta sebagai penilaian kinerja perawat dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien dari pasien datang sampai pulang dari RS. Dokumentasi sangat
penting untuk memudahkan alur dan koordinasi antar tenaga medis dalam perawatan pasien
dan menciptakan pelayanan yang memuaskan untuk pasien. Selain itu dokumentasi dijadikan
sebagai referensi atau rujukan jika suatu saat terdapat masalah atau terdapat complain dari
pasien, kita dapat menunjukkan dokumentasi dimana sudah terdapat dasar hukum tindakan
keperawatan di dalamnya.

REFERENSI

ASHA ( American Speech-Language-Hearing Association). Documentation in Health Care.

https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589935365&section=Key_Issues.
Dikutip pada 13 Agustus 2020

Researchgate.net. Januari 2011. The role and importance of nursing documentation.

https://www.researchgate.net/publication/290941743_The_role_and_importance_of_nursing
_documentation#:~:text=Nursing%20documentation%20is%20so%20designed,the
%20quality%20of%20health%20care.. Dikutip pada 13 Agustus 2020