Nama : Kintan Ayu Permatasari

NIM : P20620122015

Kelas : 1A – D3 Keperawatan

Konsep Dokumentasi Keperawatan

A. Definisi Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu ditingkatkan.
Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi yang paling penting dari perawat sejak
zaman Florence Nightingale, sistem pelayanan kesehatan mengharuskan adanya
pendokumentasian karena dapat menjamin kelangsungan perawatan, dapat berfungsi sebagai
bukti hukum dari proses perawatan dan mendukung evaluasi kualitas perawatan pasien,
perawat yang kurang patuh dalam pendokumentasi asuhan keperawatan akan berakibat pada
rendahnya mutu kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan
keperawatan sudah dilakukan secara profesional dan legal sehingga dapat memberikan
perlindungan pada perawat dan pasien (lyer & Camp, 2005).
Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit dalam meningkatkan standar akreditasi,
sebagai alat komunikasi antar profesi, indikator pelayanan mutu, bukti tanggung jawab, dan
tanggung gugat perawat, sumber data dan sebagai sarana penelitian (Teyte, 2002; Jefferies,
Johnson, Nicholls & Lad, 2012).

B. Tujuan, Prinsip-Prinsip, dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Sebagai sarana penunjang dalam pelaksanaan mutu asuhan keperawatan,
sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang
perawat kepada pasien, dan sebagai bukti secara profesional, legal dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
a. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat
harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam
mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu
 memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
b. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain
atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
c. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar
dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi
pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh
salah atau tertukar dengan klien lain.
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
a. Secara administratif :
- Mengidentifikasikan fokus keperawatan bagi klien atau
kelompok.
- Membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat
anggota tim pelayanan kesehatan lain.
- Untuk memberikan kriteria penalaahan dam mengevaluasian
asuhan (perbaikan kualitas).
- Memberikan justifikasi terhadap reimbursemen.
- Memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
- Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan profesional.
- Memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
b. Secara Klinis :
- Menjadi alat komunikasi antar perawat dan dengan tenaga kerja
kesehatan lain.
- Dapat di pergunakan sebagai dokumentasi legal dan
mempunyai nilai hukum.
- Dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
- Menjadi acuan/sebagai referensi pembelajaran dalan
peningkatan ilmu keperawatan.
- Memiliki nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan.
 C. Pendekatan Model Dokumentasi Keperawatan
Model dokumentasi keperawatan merupakan cara untuk menggunakan dokumen
dalam penerapan proses asuhan keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu
sebagai berikut :
1. POR (Problem Orientasi Record)
Suatu modal pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan
pikiran anggota tim.
2. SOR (Source Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Missalnya
kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat intruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
Bidan menggunakan catat kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.

3. Progres Notes
Progres notes mempunyai tiga jenis :
- Catatan Perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam.
- Lembar Alur (Flowsheet)
Pencatatan hasil observasi atau pengukuran data klinik klien.
- Discharge Notes (Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan)
- Disiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
4. CBE (Charting By Exception)
Merupakan sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
5. PIE (Problem Intervenstion & Evaluation)
Suatu singkatan dari (Identifikasi problem, Intervenstion dan Evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi-orientasi pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. FOCUS (Process Oriented System)
Pencatatan fokus adalah suatu proses orientasi dan klient fokus. Hal yang
digunakan proses keperawatan untuk pengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format Data-Action-Response (DAR).