1

MAKALAH TENTANG

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH

LIA IRAWATI / NIM 21010069

KLS RPL PROGRAM D3 KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PANGKAL PINANG

THN 2021/2022

2
3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Di zaman sekarang ini tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan

semakin meningkat sehingga memberi dampak positif bagi setiap profesi kesehatan
untuk selalu berupaya meningkatkan kinerja profesionalnya sesuai kebutuhan
masyarakat. Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat baik sebagai pelaksana
ataupun sebagai manajer harus dicatat dan dilaporkan sebagai laporan kinerja yang
bisa dijadikan bahan evaluasi untuk pengambilan keputusan. Salah satu yang selalu
dicatat dan dilaporkan adalah pencacatan tingkat pencapaian dokumentasi asuhan
keperawatan.

B. TUJUAN

Penulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memberi informasi tentang

gambaran model pendokumentasian asuhan keperawatan. Metode: Penulisan ini
menggunakan metode literature review dengan pendekatan jurnal atau artikel, buku
dan e-book yang relevan dan akurat serta berfokus gambaran model
pendokumentasian asuhan keperawatan. Adapun jurnal atau artikel dan e-book yang
digunakan pada literature review adalah jurnal atau artikel dan e-book yang
didapatkan dengan menggunakan Google Scholar, Portal Garuda, dan Jurnal
Keperawatan Indonesia.

Hasil: Berdasarkan hasil pencarian literatur di dapatkan beberapa gambaran

model pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari: model
pendokumentasi SOR, POR, CBE, PIE, POS, dan CND. Proses asuhan keperawatan
berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat

1
sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
proses asuhan keperawatan diperlukan yang dimana dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan Penutup: Pada hasil dan
pembahasan yang telah diuraikan bahwa ada berbagai model pendokumentasian
asuhan keperawatan dapat digunakan oleh perawat untuk menunjang pelayanan
kesehatan yang lebih optimal. Dalam model pendokumentasian ini yang telah
terintegrasi dapat mengurangi kesalahan komunikasi antar sesama tim medis lainnya.

C. PEMBAHASAN

Di zaman sekarang ini tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan

semakin meningkat sehingga memberi dampak positif bagi setiap profesi kesehatan
untuk selalu berupaya meningkatkan kinerja profesionalnya sesuai kebutuhan
masyarakat (Pohan, 2007). Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat baik sebagai
pelaksana ataupun sebagai manajer harus dicatat dan dilaporkan sebagai laporan
kinerja yang bisa dijadikan bahan evaluasi untuk pengambilan keputusan. Salah satu
yang selalu dicatat dan dilaporkan adalah pencacatan tingkat pencapaian dokumentasi
asuhan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari
perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda dan beragam tujuan,
saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi yang menjamin
kesinambungan perawatan, melengkapi bukti hukum, proses keperawatan dan
mendukung kualitas perawatan pasien. Saat ini juga masalah yang paling menantang
dalam keperawatan adalah cara dalam mendokumentasikan perawatan pasien yang
berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum.
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang sangat penting
karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawatan telah dilaksanakan
secara profesional dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku penerima jasa
pelayanan dan perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan.

2
Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam tugas dan tanggung jawab hukum
setelah melakukan tindakan keperawatan kepada pasien.

Pendokumentasian yang baik mempunyai ciri-ciri berdasarkan fakta, data yang

akurat, kelengkapan, ringkas, terorganisasi, ketepatan waktu, dan mudah untuk
dibaca. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah
akurat, lengkap, dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa
tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Pancaningrum, 2015).

The American Nursing Association (ANA) pada tahun 2002 membuat pendoman
yang berisi prinsip-prinsip untuk mempermudah dan mempersingkat dalam
melakukan pendokumentasi asuhan keperawatan. kebijakan ini telah tertuang dalam
ANA Code of Ethics for Nurses With Interpretive Statements and Standards of
Clinical Nursing Practice (The ANA, 2010).

Berdasarkan hasil pencarian literatur di dapatkan beberapa gambaran model

pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai berikut:

I. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Model ini

menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat
dikumpulkan jadi satu. Pada model ini memiliki komponen catatan berorientasi pada
sumber informasi yang terdiri dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar order
dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, dan catatan atau laporan
khusus.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan

3
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:

1) Lembar penerimaan berisi biodata.

2)Lembar order dokter.

3)Riwayat medik/penyakit.

4)Catatan perawat.

5)Catatan dan laporan khusus.

b. Keuntungan :

1.Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2.Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3.Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,

intervensi dan respon klien atau hasil.

c. Kerugian :

1.Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak

berdasarkan urutan waktu.

2.Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus

mengulang pada awal.

3.Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.

4.Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.

5.Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6.Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .

4
7.Perkembangan klien sulit di monitor

Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,

intervensi dan respon klien atau hasil.

 Kerugian :

1.Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak

berdasarkan urutan waktu.

2.Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus

mengulang pada awal.

3.Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.

4.Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.

5.Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6.Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .

7.Perkembangan klien sulit di monitor.

II. POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.

Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan

dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. Model ini
memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang

5
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.

a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

1) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit
/ kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar
yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah
klien

2) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.

3) Daftar Awal

Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.

4) Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes

berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap–tiap masalah yang telah dilakukan

tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan

6
perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :

a.SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

b.SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

c.PIE (Problem)

–Intervensi

–Evaluasi)

 Keuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan
masalah yang spesifik

4) Daftar masalah merupakan “checklist”

untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

 Kerugian

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

7
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan.

5. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa komponen yakni data
dasar (data yang berisi informasi baik subjektif maupun objektif), daftar masalah,
daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.

 Progress Notes Terdapat tiga jenis :

A. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :

1.Pengkajian

2.Tindakan keperawatan mandiri

3.Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

4.Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5.Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

6.Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain
lain.

B. Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang

dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan

8
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering
digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

C. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan

ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

I. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan.

Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti

menggunakan obat dan lain – lain.

Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

Menguraikan sumber yang di perlukan di rumah. Menguraikan kemampuan klien

dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain– lain.

2) Informasi untuk klien hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

Menjelaskan langkah–langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat

di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan

mandiri.

9
Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien

III. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)

Model pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja,
mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1.Lembar alur (flowsheet)

2.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

3.Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

b. Keuntungan :

1.Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2.Data yang tidak normal nampak jelas.

3.Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

10
4.Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5.Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6.Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7.Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8.Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9.Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10.Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

c. Kerugian

1.Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.

2.Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

3.Pencatatan rutin sering diabaikan.

4.Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5.Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6.Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu

kejadian.

d. Pedoman Penulisan CBE

1.Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2.Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.

3.Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.

4.SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui

tempat tinggal klien.

5.Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.

6.Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

11
IV. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada proses

keperawatan dan diagnosa keperawatan. proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan

Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

a. Penggunaan Format PIE

Tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan
klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu
klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu
Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu
memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

b. Karakteristik PIE

1.Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

2.Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kronis.

12
3.Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

4.Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang

spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

5.Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan

“I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

6.Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda

“E” (evaluasi) dan nomor masalah.

7.Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap

pegantian jaga).

c. Keuntungan

1.Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2.Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

3.Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas

mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

4.Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.

d. Kerugian

1.Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2.Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi

keperawatan

V. Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System) Pencatatan FOCUS

merupakan suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

13
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

a.Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data– Action– Response )

dengan 3 kolum.

- Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.

- Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

- Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau

keperawatan.

b.Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

c. Keuntungan

1.Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”

2.Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan

3.Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.

4.Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus

yang memudahkan informasi untuk dikenali

5.Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.

6.Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

d. Kerugian

1.Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang

akan atau yang telah dilaksanakan.

14
2.Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan

VI. Model Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (Coded Nursing

Documentation/ CND)

Dokumentasi ini menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan

yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan
yang telah dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer yang pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode
secara lengkap.

 PEMBAHASAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau

kinerja perawat pelaksanaan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat
dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang meliputi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan
dan evaluasi (Nursalam, 2007).

Dokumentasi proses keperawatan adalah Dokumentasi proses asuhan keperawatan

berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
proses asuhan keperawatan diperlukan yang dimana dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan (Hidayat, 2004).

Selain itu juga, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas

keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan secara
15
optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis
dokumentasi dengan benar dan lengkap. Kelengkapan dokumentasi dapat dilihat dari
perencanaan keperawatan yang dimana ketika perencanaan dikerjakan dengan baik
maka akan bisa melakukan tindakan selanjutnya sehingga kebutuhan pasien/klien
tersebut.

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pada hasil dan pembahasan yang telah diuraikan bahwa ada berbagai model
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan oleh perawat untuk
menunjang pelayanan kesehatan yang lebih optimal. Dalam model pendokumentasian
ini yang telah terintegrasi dapat mengurangi kesalahan komunikasi antar sesama tim
medis lainnya. pendokumentasian asuhan keperawatan sangatlah penting dan berguna
baik untuk peningkatan asuhan keperawatan maupun sebagai barang bukti di
pengadilan.

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan

asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

1.Model dokumentasi SOR (Source– Oriented Record),

2.Model dokumentasi POR (Problem – Oriented Record),

3.Model dokumentasi Progress Notes,

4.Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),

5.Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),

16
6.Model dokumentasi Focus.

B. SARAN

Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model

dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan agar tercapai asuahan keperawatan yang menyeluruh dan komprehensif.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC. Asmadi.

(2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Budiono. (2016). Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan. Efendi, Ferry. (2008). Pendidikan
Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Fatimah. (2017). Penerapan Model
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Ruang Rinra Sayang II di RSUD Haji
Makassar, 13-39. Hidayah, Nur. (2014). Manajemen Model Asuhan Keperawatan
Profesional (MAKP) Dalam Peningkatan Kepuasan Pasien di Rumah Sakit, Jurnal
Kesehatan, Vol. VII, No. 2, 410-424

https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan

Erta Iman Jelita Harefa/181101138 ertahrf08@gmail.com

17